Главная
Каталог книг
medic800

Оглавление
Э. Фаррингтон - Гомеопатическая клиническая фармакология
Дэн Миллман - Ничего обычного
Мечников Илья Ильич - Этюды о природе человека
Долецкий Станислав Яковлевич - Мысли в пути
Семенцов Анатолий - 2000 заговоров и рецептов народной медицины
В. Жаворонков - Азбука безопасности в чрезвычайных ситуациях
Алексей Валентинович Фалеев - Худеем в два счета
Глязер Гуго - Драматическая медицина (Опыты врачей на себе)
Йог Рамачарака - Джнана-йога
Уильям Бейтс - Улучшение зрения без очков по методу Бэйтса
Степанов А М - Основы медицинской гомеостатики
Цывкин Марк - Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Кент Джеймс Тайлер - Лекции по философии гомеопатии
Юлия АЛЕШИНА - ИНДИВИДУАЛЬНОЕ И СЕМЕЙНОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Подрабинек Александр - Карательная медицина
Аллен Карр - Легкий способ бросить пить
С. Огурцов, С. Горин - Соблазнение
Малахов Г. П. - Закаливание и водолечение
Йог Рамачарака – Раджа-Йога
Алексей Валентинович Фалеев - Худеем в два счета

 

Цывкин Марк 

Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр 

Марк Цывкин 

Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр. 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

Нужен особый повод, чтобы современный человек задумался над тем, как многим отличаются условия даже его повседневного быта от тех условий, в которых он, лет 30-50 назад, а его предки - 100 лет тому назад, жили. Только лишь сто лет - миг в истории существования человечества! А что уж говорить о более далеких временах?! 

Среди ныне живущих людей многие помнят еще время, когда они обходились (а многие и по сию пору обходятся) без телевидения и радио, даже без электрического осве-щения; без телефонов, холодильников, микроволновых печей, не говоря уже о персональ-ных компьютерах, интернете, электронной почте и др., вошедшего сейчас в повcедневный быт, наряду с кухонными ножами, кастрюлям и сковородками. Со многими из этих, став-ших бытовыми, но основанными на новейших достижениях науки и техники приборами лихоуправляются все - от пятилетних детей до глубоких стариков: нужно ведь только и знать, какие кнопки и в какой последовательности нажимать. Любая, даже новейшая мо-дель автомобиля не вызывает и сотой доли того удивления и восторга, которые выражали современники по поводу первой дымящей, чадящей и громыхающей "самодвижущейся телеги", "мчавшейся" - как писали тогда газеты "с бешенной скоростью 12 верст в час!". Сидя в современном авиалайнере, часто ли люди задумываются, каким сложным был путь отпримитивного самолета братьев Райт до современного летательного аппарата? Точнее, способны ли мы, не-специалисты, не историки науки и техники (т.е., за редчайшими исключениями, все человечество) осознать, сколько открытий и усовершенствований в самых различных областях науки и технологии - от создания нужных материалов и до сложнейших инженерно-конструкторских решений в строении фюзеляжа, двигателя, на-вигационного и коммуникационного оборудования и многого другого потребовалось длятого, чтобы мы - пассажиры - смогли за несколько часов, в комфортабельных условиях проделать путь, еще несколько десятилетий назад занимавший несколько, порой мучи-тельных, недель, а ранее и месяцев. Нас уже не удивляют космические полеты, стыковки космических кораблей. Мы как должное воспринимаем, когда сидя у себя дома, на телеви-зионном экране наблюдаем не только жизнь и работу космонавтов (астронавтов) на ор-бите, но и четкие фото-изображения далеких планет. А ведь для всего этого, наряду с прочим, требовались точнейшие расчеты, основанные на знаниях строения Вселенной и законов астрономии, чтобы расчитать время запуска и ориентацию направляемогоаппа-рата в пространстве, а также точное время - не говоря уже о самой возможности - вклю-чения передающей теле-аппаратуры. Признавая пионерскую роль, скажем, изобретателей двигателя внутреннего сгорания и других частей автомобиля (равно как и многих пред-шествовавших им научных открытий и технологических решений, без которыхтакие изобретения не могли бы состояться - от добычи нефти и ее переработки, производства нужных металлов, пластмасс, естественного и искусственного каучука и изделий из него, обеспечения автономным источником электроэнергии и мн.др.), никому в голову не при-ходит строить современные автомобили точно так, как это делали сто лет назад, тем бо-лее, оспаривать преимущества нынешних моделей и типов - от микролитражек до крупно-тоннажных грузовых машин самого разного назначения - по сравнению со своими исто-рическими предшественниками. Точно то же справедливо и в отношении самолетостро-ения. Летательные аппараты братьев Райт - ныне музейные экспонаты. Длительность их первых полетов исчислялась вначале в секундах, а потом в минутах, а преодолеваемые расстояния - в милях, а потом в десятках миль. О грузоподъемности их не больше смысла упоминать. Какое практическое применение могли бы они иметь в наше время? Но их изобретение было новаторским, пионерским прорывом в возможностях человека, стиму-лировавшим новые поиски и новые открытия в самых различных сферах человеческой деятельности - в материаловедении, технологии, приборостроении и пр., нашедших применение и в других отраслях науки и техники. 

Это лишь два из многих примеров: подобное можно проследить и во всех иных сферах жизни людей, начиная с древнейшей, создавшей необходимые предпосылки для его (человечества) развития - агротехники: не случайно ведь в Истории появлению земле-делия отводится столь великая роль важнейшего условия становления Homo Sapiens, а К.А.Тимирязев называл хлеб величайшим и важнейшим окрытием! 

Выше упоминалось значение современных знаний астрономии для космической навигации. При полном уважении и осознании выдающейся роли великих мыслителей прошлого, каждого этапа, каждого шага, сделанного ими в постижении Мироздания, в понимании строения Вселенной, совершенно очевидно, что базируясь на представлениях средневековых, тем более - древних мыслителей о Земле и Мироздании, расчеты косми-ческих полетов и, следовательно, сами эти полеты, были бы невозможны. И только в одной сфере человеческой деятельности - в вопросах медицины и здравоохранения допускаются отступления от этой всеобщей и никем, не считая явных мракобесов, не оспариваемой закономерности. Порой это принимает форму обывательского противо-поставления: "Раньше, даже в древности - хорошо, а теперь все плохо!" или "Раньше врачи еще как лечили!".Подобные утверждения можно не только услышать в обычных обывательских разговорах, но и прочитать в публикуемых материалах даже высокооб-разованных авторов, вполне сознающих и признающих указанную общую закономер-ность, когда речь идет о всех других отраслях знаний и технологии. (Более подробно этот вопрос был рассмотрен в ранее изданной книге "Медицина: врач - пациент", Изд-во "Mir-Collection", New York, 1996, поэтому ограничиваемся здесь лишь констатацией этого факта). В этом не было бы серьезной беды, если бы отдельные лица придерживались подобных мнений, тем более, что тверды они в этих своих убеждениях только до той по-ры, пока состояние их здоровья им это позволяет, не причиняет им беспокойств. При изменении обстоятельств, как показывает опыт, они на практике от поклонения старине легко отказываются, и в достаточно серьезных случаях обращаются не к шаманам и про-чим целителям, а к современным врачам. Несравненно важнее и хуже то, что подобные воззрения широко используются для недобросовестной рекламы услуг и продуктов, по-тенциально, а порой и непосредственно вредных для людей. Кроме того, это создает благоприятные условия не только для деятельности лиц, владеющих старыми и давно апробированными методами т.наз. альтернативной медицины, но и разного рода жуликов, о чем, нет-нет, да и сообщается в печати. Рассмотрение этой проблемы, определение разумного баланса между "старым" и "новым" (точнее, "современным", т.к. оно со вре-менем неизбежно тоже перейдет в разряд "старого") - одна из задач этой книги. Заслуживает, на наш взгляд, обсуждения также вопрос, является ли медицина наукой, поскольку на этот счет также высказываются противоречивые суждения. В зависимости от ответа на этот, правомерной представляется попытка найти ответ и на другой вопрос: что такое работа врача - научна ли она, относится к разряду искусства, или это нечто другое? Из этого, в свою очередь, вытекает следующий вопрос: кто он современный врач: некое высшее существо, наделенное всеми мыслимыми добродетелями, как иногда пишут некоторые авторы-врачи, или человек со всеми присущими ему слабостями и недо-статками? Наконец, среди иммигрантов из бывшего СССР нередко можно услышать противоречивые сравнительные оценки здравоохранения страны их исхода и США. В связи с этим, полагаем полезным обсудить и эту проблему, а после этого, точнее, опираясь на такое сравнение - обсудить вопрос о зависимости состояния здравоохранения той или иной страны от других особенностей социально-экономического строя, установленного в ней. Этим и ряду связанным с ними другим вопросам и посвящена данная книга. Учитывая, что некоторые из упомянутых проблем были в той или иной мере обсуждены в ряде ранее опубликованных наших работах, в частности, в уже упоминавшейся книге "Медицина: врач - пациент", мы, во избежание повторов, будем иногда ссылаться на эти свои работы, рассматривая их только как выражение личных мнений, сложившихся в ре-зультате многолетних поисков адекватных оценок по рядуспорных вопросов; как резуль-тат предпринятых попыток найти сбалансированные ответы на них, т.к. они касаются ряда важных и актуальных тем, имеющих не только чисто познавательное, но и практическое значение, особенно для иммигрантов: приходилось встречать среди них людей, чрез-вычайно болезненно переживавших те особенности системы здравоохранения США, с которыми они встретились в этой новой для себя стране. Поэтому, на наш взгляд, этот частный вопрос тоже нуждается в обсуждении и решении. 

Но существует еще одна проблема, к которой есть, думается, основания и хотелось бы привлечь внимание. В литературе, в народном сознании деятельность врачей находитчасто высокую оценку, порой ее даже идеализируют. Но известно также, что врачи и их деятельность на протяжении столетий подвергались также критике и даже осмеянию мно-гих людей, включая писателей. В подобных случаях это делалось людьми, наблюдав-шими врачей и их деятельность как-бы "снаружи", "извне". Менее известно, что во все времена находились и врачи, остро критиковавшие медицину и ее деятелей. Когда речь идет, скажем, об основателе гомеопатии, Хайнемане (1755-1843), разочаровавшемся в сов-ременной ему медицине и даже отказавшемся от врачебной практики по этой причине, это, с современных позиций, представляется понятным, если учесть состояние медицины того времени, и характеризует этого врача, как человека предельно честного и широко мыслящего. Также и критика Эндрью Стиллом - основателем остеопатии, жившем и рабо-тавшем в более близкие к нам времена (1828-1917) - по этой же причине представляется тоже понятной и обоснованной. Но и современные, даже выдающиеся врачи, такие, как Николай Амосов, Бернард Лаун, и многие другие, находят в современной им (и нам) медицине много отрицательного, заслуживающего осуждения. 

Среди современных критиков особо яркой фигурой, подвергающей наиболее после-довательному, ожесточенному и тотальному осуждению медицину и ее деятелей конца ХХ века, представляется врач, видимо, весьма опытный и широко образованный - Robert S. Mendelsohn, M.D., автор книги "Confession of a Medical Heretic" ("Признание еретика от медицины"), на обложке которой - в продолжение названия - сказано: "расскажет вам, как оберечь себя от опасного воздействия на вашу жизнь докторов, лекарств и госпи-талей". И далее: "Предостережение: медицина, практикуемая в Америке сегодня, может быть опасной для вашего здоровья". Он усматривает вредные последствия от приме-нения не только лекарств, рентгеновской и прочей сложной аппаратуры, но даже таких безобидных инструментов, как фонендоскоп и термометр. 

Даже не соглашаясь с ним, точнее, во многом не разделяя его взглядов, читая его книгу нельзя признать все его критические замечания, даже касающиеся названных инст-рументов, полностью, абсолютно лишенными какого-либо основания: в подтверждение каждого своего утверждения он, как и другие врачи-"еретики", приводит вполне реальные и серьезные доводы. Но если обратиться к этим же простейшим врачебным инстру-ментам, следует признать, что они снабжают врача неспецифической информацией, обыч-ноне характерной для определенного патологического процесса и во многих отношениях недостаточно достоверной и надежной для установления диагноза. Поэтому значимость этой информации действительно весьма ограничена, и попытки в любой форме преу-величивать ее не имеют оснований. Но при "ближайшем рассмотрении" оказывается, чтокритические стрелы "еретика" направлены не на это, да и не на упомянутые инструменты, как таковые, вообще, а на то, как они и получаемые с их помощью сведения исполь-зуются нередко врачами. Но так же, как некоторые расчеты могут быть сделаны с по-мощью таблицы умножения, а другие - с помощью простейших весов или измерений шагами, также и в диагностике простейшие методы иногда могут оказаться в какой-то мере полезными, если применять их и оценивать получаемые результаты адекватно, хотя-бы для составления рационального плана дальнейшего исследования больного. Мы так подробно рассмотрели этот пример потому, что подобным же порочным с точки зрения логики - образом нередко действуют и другие "еретики", да и вообще критики медицины, впадая в крайности, смешивая то, что действительно несовершенно в ней, с тем плохим и порочным, что в нее вносится людьми, прямо или косвенно влияющими на ее состояние. 

Социальная роль медицины и врачей наиболее отчетливо проявляется в периоды кризисов - социальных и стихийных. Весьма выразительное признание это получило во Франции после Первой Мировой войны, когда было сказано (не помню, кем именно): "Франция победила своими ранеными!". Эти слова отразили выдающуюся роль меди-цины: без возвращения в строй раненых, Франция, равно как и другие воевавшие страны, защитить себя не могла бы. Да и демографическая ситуация после войны без этого была бы существенно иной: до сих пор в разных странах, включая США, в том числе и среди иммигрантов из бывшего СССР, благодаря своевременно оказанной медицинской помощи после ранений, живет не только немало людей, раненых в период Второй Мировой вой-ны, но еще во много раз больше их детей и внуков. После стихийных бедствий (земле-трясений, ураганов, пожаров, например), сопровождающихся тяжелыми разрушениями и большим числом пострадавших, в "первом эшелоне" необходимой помощи - наряду со спасателями и пожарными - в зону бедствия направляют врачей, а вместе с палатками и продуктами питания - лекарства. Во вне-кризисные, более спокойные времена роль системы здравоохранения выступает не столь явственно. "На виду" чаще оказываются хирурги и некоторые другие специалсты. Но достаточно вообразить, что случилось бы с жителями крупных городов без работы других, "малозаметных" врачей, начиная с осуще-ствляющих медицинский контроль над водоснабжением и продуктами питания, и без дру-гих работников, обеспечивающих другие виды противоэпидемической защиты, чтобы понять, что значение этой "тихой", молозаметной для граждан работы, на самом деле и в спокойное время чрезвычайно велико. А что уж говорить о неизбежных заболеваниях и травмах, без лечения которых многие люди были бы обречны на долгие страдания и гибель. Было бы неверно говорить, что эта социальная роль врачей не отразилась в народном сознании и в художественной литературе: о них даже слагались легенды. Тем не менее, медицина и представляющие ее работники, как уже отмечалось, на протяжении многих веков являются не только одним из постоянных объектов осмеяния сатириков. (Впрочем, последние и представителей других почтенных профессий не обделяют своим профессиональным вниманием). Они - медицина и ее работники - занимают прочные, незыблемые позиции среди наиболее популярных героев любых публикуемых сборников анекдотов. Ограничимся одним примером. В 1997 году в Москве вышел очередной сбор-ник "Анекдоты от Никулина". Известно, что этот замечательный артист и выдающийся человек, пользовавшийся в СССР (в России) огромной популярностью, в частности, как собиратель и знаток народного юмора, собирал анекдоты на протяжении 60 лет. Поэтому его собрание можно признать вполне репрезентативным, отражающим истинное положе-ние и место тех или иных объектов, в частности, врачей, среди прочих героев этого вида народного творчества. Так вот, в упомянутом сборнике (Москва, Изд-во "Бином" сов-местно с ЗАО "Гудвин-3"), в обеих составляющих его книгах особой стойкостью (наряду с героями разделов "Солдатские анекдоты", "Выпил рюмку, выпил две" и некоторыми другими) представлены разделы "Пациенты и врачи". В каком неприглядном виде изображены последние в этих едких образцах народного творчества, можно судить по такому довольно типичному примеру: 

"-Эта собака спасла мне жизнь! 

-Как это случилось? 

-Когда я болел, из районной поликлиники пришел врач, и она не пустила его в дом" 

У меня сохранилось и личное воспоминание, касающееся этого предмета: при обсуж-дении проекта нового госпиталя инженер-строитель настойчиво, считая это, видимо, чрез-вычайно остроумным, называл в разговоре с врачами помещение будущего морга "скла-дом готовой продукции" и, видимо, расценивал отсутствие ожидаемой им восторженной реакции на свою "шутку" со стороны слушателей-врачей признаком отсутствия у них чувства юмора, 

Неизвестно, кто авторы подобных анекдотов, каков их личный жизненный опыт, но не может быть сомнения в том, что среди ценителей юмора, пересказывающих подобные смешные истории и смеющихся над ними, немало людей, на личном опыте и на судьбах близких им людей неоднократно имевших возможность убедиться в важности и благо-творности деятельности так осмеиваемых врачей. Разве этот парадокс не заслуживает внимания и объяснения? 

Стабильностью отличается и появление упомянутых "еретиков от медицины" - вра-чей, разочаровавшихся в современной им медицине и критикующих различные аспекты ее. Все это нашло отражение в художественной литературе: образы врачей и их помощ-ников нередко смешны, но часто и трагичны. Именно на такие две группы можно раз-делить соответствующих героев такого авторитетного в данном вопросе автора, каким является великий писатель и он же доктор - А.П.Чехов. Вспомним - как представителей первой группы фельдшеров Максима Николаевича из "Скрипки Ротшильда" и Курятина из "Хирургии", акушерку Змеюкину из "Свадьбы", а из второй - доктора Дымова из "Попрыгуньи" или доктора Рагина из "Палаты No6". Особо примечателен в некоторых отношениях последний из названных героев Чехова: умный, глубоко мыслящий и пре-дельно совестливый и честный врач, он приходит постепенно к трагическому, лиша-ющему его смысла жизни выводу, что он своей работой обманывает больных и за это берет с них деньги. 

В чем же причина такого, на первый взгляд, странного отношения к медицине и ее работникам? Невозможно допустить, что оставаясь столь стойким на протяжении веков и столь распространенным, явление это было, да и в наше время остается случайным, отра-жает чисто субъективные взгляды отдельных лиц, в том числе - подчеркнем еще раз - вы-дающихся представителей этой профессии, много сделавших для ее развития и совер-шенствования. Более правдоподобным представляется, что это явление имеет некие объективно и во все времена существующие причины. Эта проблема настолько серьезна (и, на наш взгляд, интересна и важна), что требует, видимо, специального и квалифи-цированного исследования. Свою задачу в связи с этим видим весьма ограниченной, сво-дящейся только к попытке привлечь внимание к обозначенной проблеме, т.к., думается,ответы на возникающие в связи с этим вопросы могут способствовать избавлению от некоторых недостатков и таким образом - к совершенствованию медицинской науки и практического здравоохранения. Разумеется, автор этой книги отнюдь не претендует на абсолютную истинность его мнений и выводов, равно как и на свою способность найти решения всех проблем медицины. Но если эта книга поспособствует только лишь привлечению внимания к обсуждаемым проблемам, если она приведет к тому, что и другие врачи задумаются над ними, это, возможно, в конечном итоге, принесет какие-то положительные результаты. Но существует, на наш взгляд , вероятность и того, что и для не-врачей, для любого человека правильные представления по тем или иным обсуж-даемым вопросам могут в определенных обстоятельствах оказаться полезными. 

Высоко ценя по изложенным соображеням все возможные формы обсуждения содер-жания этой книги, автор будет благодарен за любые отзывы и критические замечания читателей, в первую очередь, врачей. Глава 1. НАУЧНА ЛИ МЕДИЦИНА? 

Ответ на поставленный вопрос возможен только в историческом контексте и с учетом особенностей объекта изучения - чрезвычайной сложности строения и функций челове-ческого организма в нормальных и патологических условиях. 

Развитие научных знаний подчиняется собственным, внутренним законам, собствен-ной логике и последовательности. Но зависел этот процесс и от ряда внешних обстоя-тельств, начиная от реальной возможности высвободить из древней общины круг людей для какого-то рода интеллектуальной деятельности; от отношения того или иного прави-теля древности и его советников к ней; от действия разного рода религиозных ограни-чений и запретов - до экономических и социальных условий жизни того или иного совре-менного общества. Поэтому нельзя считать случайным определенный параллелизм в ста-новлении медицинских и ряда других представлений и знаний. Когда люди придержи-вались геоцентрических взглядов на строение Вселенной, полагая, что Земля плоская, по-коится на слонах, китах или черепахах, а для объяснения любого природного явления привлекался "специализированный" бог или богиня, не менее фантастичными были - не могли не быть! - и представления о человеке, о многообразных функциях его органов и организма в целом. Так, по достоинству признаваемый "венцом природы" - головной мозг - рассматривался то ли как орган, предназначенный для производства слизи,то ли - как своего рода биологический холодильник для остужения крови. Сердцу же отводилась роль органа чувствования. Тем не менее, стремление к истинному познаниюбыло неис-требимо и продолжалось - пусть медленно, шаг за шагом - на всем протяжении Истории, чему предшествовало расширение возможностей получения необходимой информации об исследуемых предметах или явлениях. Новое время характеризуется устранением многих внешних барьеров на пути развития науки. При этом особую роль для развития знаний о живом вообще и о человеке в особенности, а также в методическом оснащении и инфор-мационном обеспечении его сыграл бурный прогресс других, в том числе точных наук и прецизионных технологий. Без успехов физики и химии, без современной оптики, элект-ротехники, электроники, кибернетики и многого другого состояние знаний в интересую-щей нас области вряд-ли намного продвинулось бы по сравнению с тем, каким оно было сразу после открытия микроскопа. Наличие и значимость этой связи может символизи-ровать, на наш взгляд, тот факт, что в одном и том же - 1543 - году возникла гелио-цетрическая теория строения мира Коперника и научная анатомия - т.е. учение о строении тела человека Везалия. Еще отчетливее эта взаимосвязь и взаимозависимость видны, если несколько расширить временные рамки. Известно, что одним извеликих научных достижений, сыгравшим видную роль для развития знаний о человеке - открытие системы кровообращения у млекопитающих - опубликовано Уильямом Гарвеем в 1628 году. Прак-тически в тот же исторический период, в ближайшие к этому году десятилетия работали и сделали свои открытия в астрономии И.Кеплер и Г.Галилей, в математике И.Ньютон, Г.В. Лейбниц и др., в оптике В. Синелиус, Р.Декарт и И.Ньютон, в других разделах физики Г.Галилей, Б.Паскаль и др., в химии Р.Бойль. В этот же исторический период был создан микроскоп (А.ванЛевенгук) и им же впервые обнаружены ранее невиданные микроско-пические объекты, а также открыто клеточное строение растений (Р.Гук). И в последу-ющие столетия ускоряющиеся темпы развития Науки вообще сопровождаются не менее впечатляющим развитием также и знаний в области биологии и медицины. В подтверж-дение сказанному, приведем некоторые обобщающие данные, один частный пример из области клинической медицины и два - концептуального значения - из области биологии и медицины. 

Среди ныне живущих людей миллионы еще в недавнем прошлом были бы обречены на неминуемую гибель от онкологических и многих других заболеваний - нервной, сер-дечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и др. систем организ-ма. Такая же участь ожидала бесчисленное множество лиц, перенесших разного рода тяжелыетравмы. Еще больше в наше время людей, ведущих нормальный образ жизни, которых еще несколько десятилетий назад неминуемо ждала тяжелая инвалидность вследствие потери зрения или слуха, резкого ограничения способности передвигаться и совершать другие необходимые движения. 

Используя новейшие достижения в области физики, химии, инженерной мысли, раз-рабатываются новые методы диагностики, позволяющие получать прямую и объективную информацию о морфологическом и функциональном состоянии организма и - что особо важно - на более ранних этапах патологических изменений, которые еще совсем недавно далеко не всегда поддавались точному, а лишь предположительному распознаванию на основании косвенных признаков. Это особо проявилось и имеет исключительно важное значение в диагностике некоторых, наиболее часто встречающихся злокачественных опу-холей (например, молочной железы у женщин и предстательной железы у мужчин), при оказании неотложной помощи и в других случаях, когда фактор времени имеет домини-рующее значение. Проиллюстрируем это одним, профессионально близким мне примером из истории развития диагностики некоторых заболеваний головного и спинного мозга. 

К началу ХХ века неврология и неврологическая диагностика достигли уже высокого уровня развития. Тем не менее, определение характера и точной локализации патологи-ческого очага - причины обнаруживаемых неврологических нарушений - удавалось далеко не всегда. Поэтому лишь специалисты высочайшего класса могли брать на себя смелость поставить такие, например, диагнозы, как "опухоль головного (или спинного) мозга". Впрочем, до поры, до времени, пока врачи не могли помочь в подобных случаях, это не имело существенного практического значения. Таким было положение до конца второго десятилетия двадцатого века: получить прямую информацию о состоянии центральной нервной системы было невозможно. Диагностика в подавляющем большинстве случаев строилась на основании выявленных неврологических нарушений, т.е. видимых, "на по-верхности лежащих" функциональных последствий наступивших изменений. Однако, из-за особенностей анатомо-физиологических отношений в этих органах сложнейшего строе-ния, эти данные, особенно на ранних стадиях развития патологических процессов, далеко не всегда позволяют получить правильное представление о характере и локализации пос-ледних. Так, при некоторых опухолях спинного мозга, из-за нормальных анатомических особенностей его строения (так называемый "закон эксцентрического расположения про-водящих путей"), неврологические симптомы вполне закономерно могут вводить в заб-луждение в отношении места поражения. Т.е., при расположении опухоли в позвоночном канале на одном уровне, неврологические симптомы могут указывать на совершенно инную локализацию ее. По этой причине нейрохирурги нередко не обнаруживали на месте, указанном даже авторитетнейшими невропатологами, фактически имевшейся у больного опухоли, но расположенной в другом участке позвоночного канала. Вспоминаю больного, у которого в высококвалифицированном ленинградском нейрохирургическом учреждении дважды безуспешно вскрывали позвоночный канал, и только при третьей попытке, на третьем уровне обнаружили действительно имевшуюся опухоль (невриному). Чрезвычайно важно, что такие опухоли доступны радикальному удалению, и если это осу-ществлено не слишком поздно, когда еще не развились необратимые изменения спинного мозга, обычно наступает излечение, восстанавливаются пострадавшие функции. Таким об-разом, трудности диагностики могли в подобных случаях приводить не только к тем отри-цательным последствиям, что больные подвергались ненужным и достаточно серьезным хирургическим вмешательствам, но могли также существенно ухудшить перспективы излечения после удаленя опухоли. Не меньше трудностей возникало и в распознавании морфологической сущности патологического процесса, т.к. во многих случаях неврологи-ческие симптомы отражали неспецифические воздействия в виде, например, давления на головной или спинной мозг, которое может быть обусловлено совершенно разными при-чинами, порой требующими различного лечения. Такое состояние диагностики ограни-чивало возможности развития нейрохирургии, до сих пор остающейся единственно спо-собной оказывать помощь такого рода больным. 

Уолтер Дэнди - американский врач - внес революционизирующие изменения в диаг-ностику рассматриваемых заболеваний. Дело в том, что головной и спинной мозг как-бы омываются снаружи и изнутри спинномозговой жидкостью. Существенно, что все прост-ранства на поверхности и в глубине мозга, в которых эта жидкость находится, не изоли-рованы, а сообщаются между собой. Толчком к открытию, как это часто бывает, оказался случай: на рентгенограммах черепа одного из пострадавших в период Первой Мировой войны были видны мозговые желудочки (полости, расположенные в глубине головного мозга, в которых в нормальных условиях продуцируется и содержится упомянутая жид-кость). До этого врачи ничего подобного не наблюдали. Оказалось, у этого постра-давшего раневой канал достигал одного из желудочков и, из-за образовавшегося сообще-ния с внешней средой, жидкость из него вытекла, и он заполнился воздухом. Коэффи-циент поглощения рентгеновых лучей этой жидкостью лишь в незначительной степени отличается от такового окружающей мозговой ткани. Поэтому на обычных рентгенограм-мах различить их не представляется возможным. Другое дело воздух: он достаточно контрастен, чтобы различать его на фоне обычного рентгеновского изображения черепа. Дэнди последовательно разработал разновидности искусственного контрастированиявоз-духом головного мозга - вентрикулографию и пневмоэнцефалографию, а потом и спинно-го мозга - пневмомиелографию. Это неизмеримо обогатило и уточнило диагностику опу-холей и ряда других заболеваний центральной нервной системы и явилось одним из важ-ных условий бурного развития нейрохирургии. Но вентрикулография искусственно вос-производила то, что случилось с упоминавшимся раненым: воздух вводился непосред-ственно в желудочковую систему мозга. Для этого требуется выполнить самую настоя-щую нейрохирургическую операцию - надрезать покровы черепа, наложить фрезевое от-верстие в его кости, а затем иглой проникнуть через всю толщу мозга в нужный желу-дочек и непосредственно в него ввести газ. При пневмоэнцефалографии воздух или дру-гой газ вводится в ликворные пространства головного мозга через поясничныйпрокол, непосредственно в пространство, окружающее спинной мозг (точнее, отходящие книзу от него корешки, образующие пучок, названный в анатомии по его внешнему сходству "кон-ским хвостом"), но, из-за отмеченного уже сообщения этого с подобными пространст-вами головного мозга, газ, в зависимости от положения пациента, может быть направлен в них. Эта процедура крайне мучительна, сопровождается резкими болями, иногда обмороч-ными состояниями и эпилептическими приступами, а на первых порах нередко приводила даже к смертельным исходам. Пневмомиелография (исследование спинного мозга путем искусственного контрастирования его газом, введенным в окутывающее его (субарахнои-дальное) пространство, также тягостно для больных и не во всех случаях достаточно информативна. 

Несмотря на вполне сознаваемые врачами указанные недостатки этих методик, они широко, даже излишне широко применялись, т.к. были совершенно незаменимы и часто необходимы на протяжении десятилетий. Но развитие новых технологий позволило раз-работать метод компьютерной томографии, разрешающая способность которой настолько выше, что для нее достаточна та незначительная разница в способности поглощать рент-геновы лучи спинномозговой жидкостью и мозговой тканью, и это позволяет различать на получаемых изображениях ликворные пространства без их искусственного контрастиро-вания и всего, с этим связанного. Это был настолько заметный прорыв в возможностях распознавания заболеваний центральной нервной системы и многих других систем и органов, что авторы этого метода были удостоены Нобелевской Премии. Вскоре были с этой же целью разработаны и другие, даже более чувствительные методы исследования, основанные на таких физических феноменах, как магнитный и позитронный резонанс. В итоге, исследования, не только заменившие ранее перечисленные, но и поставляющие врачам более точную информацию о характере и локализации патологических изменений, превратились в безобидные, не связанные с какими-либо чрезвычайно неприятными ощу-щениями, не говоря уже об осложнениях, процедуры. 

Ограничимся одним приведенным, но весьма типичным примером в том отношении, что иллюстрирует зависимость роста возможностей врачей в распознавании болезней от успехов в развитии других отраслей знаний и основанных на них новых технологий. И это вовсе не исключение: подобное этому происходило во всех разделах клинической медици-ны. Перечислить все даже наиболее значимые частные достижения не входит в задачи этой работы ограничимся приведенной констатацией весьма впечатляющих успехов в лечении многих болезней и повреждений, еще недавно предопределявших гибель или тя-желую инвалидность людей. Это в большой мере было обусловлено совершенствованием диагностики и, разумеется, разработкой новых, более эффективных методов лечения. Это закономерно: достижения в каждой отдельной из этих отраслей медицины стимулируют и являются важным условием прогресса второй. Однако, как ни важны достижения, осно-ванные на открытиях в точных науках и технологии, наиболее масштабными имногообе-щающими для будущего медицины и здравоохранения стали достижения последних деся-тилетий в знаниях о самом человеке и о строении и функциях его организма, в свою оче-редь, также многим обязанные успехам в других отраслях знаний. Это относится, в пер-вую очередь, к генетике. Со времен Вирхова и на протяжении многих десятилетий "глу-бина" проникновения в сущность патологических процессов ограничивалась клеткой. По характеру изменений клеток стало возможным судить о характере патологического про-цесса, ставить окончательный патоморфологический - диагноз. Это сыграло огромную и безусловно положительную роль в развитии медицинских знаний. Но эти "итоговые" данные мало помогали в понимании конкретных причин и механизмов частных патологи-ческих процессов, но также и таких биологических свойств живых организмов, как нас-ледственность и иммунитет. Ни то, ни другое - быть может, под другими названиями - не могло оставаться абсолютно неизвестным людям с древнейших времен. Не могли же они не знать, что у животных рождаются детеныши того же вида. Не могли не знать, что во время эпидемий одни люди умирают, другие выживают, а третьи и вовсе не заболевают. 

Не намного дальше этого в понимании таких явлений лет 50-60 назад ушла и меди-цинская наука. Правда, знали уже, что некое "наследственное вещество" хранится в хро-мосомах клеток; что иммунитет можно создавать искусственно и целенаправленно. За последующий короткий период, исчисляемый всего лишь несколькими десятилетиями, глубина проникновения в сущность этих явлений после открытия роли ДНК и ее стро-ения ("двойной спирали") - достигла уровня, когда появилась возможность не только изу-чать механизмы упомянутых процессов, но и активно вмешиваться в них, даже управлять ими в определенной мере. Стало возможным исследовать генный механизм не только врожденных пороков развития, но и многих заболеваний приобретенного характера. В настоящее время ставится уже задача более масштабного управления с помощью методов генной инженерии иммунной функцией организма, в практическом плане осуществляется (пока, правда, на животных) создание искусственного иммунитета, эффективного ко мно-гим заболеваниям одновременно. 

Сообщения об отдельных частных успехах на этом пути часто появляются на стра-ницах массовых изданий в виде лаконичных сообщений типа "Обнаружен ген, ответст-венный за развитие рака такого-то органа". У читателей подобных сообщений, ставших рутинными, может сложиться "облегченное" впечатление о такого рода открытиях, будто дело это обыденное и не особо сложное: то ли дело обнаружение новой звезды астро-номами или элементарной частицы в ядерной физике! - может некто подумать. Чтобы читатель мог получить отвечающее реальности представление не только о полученных ре-зультатах и о возможных перспективах их внедрения в практику здравоохранения, но и о том, каким сложным и трудным путем, каким огромным и разнонаправленным поиском многих коллективов ученых и их сотрудников в разных странах эти результаты были по-лучены, рассмотрим два примера. А это - в свете нашей задачи создания именно такого, отвечающего реальности представления о медицинской науке и о путях ее развития - полагаем нужным и важным. Без этого невозможен ответ на вопрос, вынесенный в название этой главы. 

Отметим предварительно, что об актуальности и значимости поисков эффективных средств борьбы со СПИДом - с "чумой ХХ века" - говорить считаем ненужным из-за оче-видности этого. После установления "виновника" этого заболевания и путей его распрост-ранения, исследования были устремлены по пути, предложенному Паулем Эрлихом болееста лет тому назад для борьбы с "чумой Х1Х века" - сифилисом. Это было тогда, по сути, новым направлением в медицинской науке, что было по достоинству оценено мировой научной общественностью: за эти свои работы П.Эрлих был в 1908 году удостоен Нобе-левской Премии. Это были поиски того, что автор данного направления в медицине об-разно назвал "волшебной пулей", т.е. лекарственного средства, которое поражало бы воз-будителя болезни, но не повреждало бы организм заболевшего человека. Начались и продолжаются также попытки использовать в борьбе со СПИДом давно проверенное и весьма эффективное средство профилактики и лечения инфекционных заболеваний - спе-цифическую вакцинацию - и на этом пути также намечаются успехи. Менее известным для "не-посвященных" оставалось то, что в тиши лабораторий исследователей зарожда-лось другое, ранее невозможное направление противостояния этой угрозе, которое, следуя примеру Эрлиха, можно назвать поиском "щитов" или "брони", не дающей возможности возбудителю в достаточной мере проникнуть в тело человека и развить в нем свою губи-тельную деятельность. 

В журнале "Scientific America" за сентябрь 1997г. была опубликована статья двух из-вестных американских специалистов в области медицинской генетики - Стефена О'Брайена и Майкла Дина - под названием "В поисках генов, сопротивляющихся AIDS" и подзаголовком "Генетическая особенность, защищающая от AIDS, уже открыта, но вско-ре ожидаются другие находки, которые откроют абсолютно новые пути развития методов предупреждения и лечения". У кого-то, возможно, такое, ко многому обязывающее, ут-верждение может породить скептическое отношение: дескать, сколько их уже было и сколько сейчас появляется трескучих, многообещающих заявлений, в итоге оказывающих-ся если не абсолютно пустым звуком, то, в лучшем случае - явным преувеличением значимости достигнутого, обычным в рекламной практике. В данном случае статья напи-сана солидными исследователями, в строго академическом стиле, без какой-либо аффекта-ции и без малейших признаков самовосхваления или преувеличения чего-либо. Эта статья настолько насыщена содержанием, настолько "обезвожена" авторами, что кратко изло-жить все ее содержание в виде, доступном пониманию массового читателя, часто незнако-мого с современной генетикой и ее терминологией, вряд-ли возможно. Поэтому ограни-чимся лишь пересказом фрагментов статьи, которые и для автора данной книги - тоже не специалиста в области генетики и молекулярной биологии представляются наиболее по-казательными и важными в свете поставленных здесь задач, для отражения хотя-бы общей картинытого, как и в каком направлении развивается современная медицинская наука. 

В основу поисков были положены следующие факты и вытекающие из них идеи: 

1.Не все лица из групп риска (гемосексуалисты, наркоманы, больные гемофилией, которым вливали кровь до того, как ее стали подвергать проверке на HIV) оказались инфицированными. 

2.У тех же из них, которые были инфицированы, последствия были не одинаковыми: у одних быстро развивался иммунодефицит со всеми присущими ему тяжелыми последст-виями, у других же на длительныйпериод сохранялось относительно удовлетворительное состояние. 

3.Развитие инфекционного патологического процесса обусловлено не только имевшим место контактом с инфекционным началом, но взаимодействием организма с ним. 

Иными словами, предотвратить заболевание и лечить заболевшего можно не только воздействуя на возбудителя, но и делая организм человека устойчивым, защищенным от него. Один путь достижения этой цели - уже упомянутая вакцинация - известна уже мно-го лет. Но упомянутые факты, касающиеся СПИДа, подсказали новые перспективы дос-тижения такого результата. Поиски объяснения различной естественной восприимчи-вости к HIV (ВИЧ) авторы статьи и другие исследователи начали еще в 1984 году - всего лишь через один год после открытия того, что именно этот вирус является причиной СПИДа, и через три года после того, как это заболевание вообще было впервые иденти-фицировано. Из экспериментов на животных возникло обоснованное предположение о том, что устойчивость к этому возбудителю обусловлена наличием особого варианта гена, участвующего в иммунной функции организма, т.к. по результатам ранее проведенных исследований было известно, что гены влияют на вероятность развития инфекционных заболеванй, особенно вызываемых так называемыми ретровирусами, к которым относится и HIV. Важно то, что большинство генов служат матрицами белковых молекул, выпол-няющих основные функции в клетках. Если ген полиморфен, т.е. существует более, чем в одной форме, его варианты (alleles) вырабатывают неодинаковые белки, различающиеся по своим функциональным свойствам. Было доказано, что у мышей, например, более, чем 30 вариантов генов делают их носителей устойчивыми к ретровирусам. 

Первая задача исследователей заключалась в том, чтобы найти источники генов лю-дей, по-разному реагировавших на имевшие место контакты с HIV. Для этого были отоб-раны группы людей высокого риска HIV-инфицирования, в особенности гомосексуа-листы-мужчины, лица, вводящие наркотики внутривенно, больные гемофилией, получав-шие инфузии непроверенных продуктов крови. Образцы крови и тканей таких людей могли служить материалом для исследования генетического аппарата в разных по реакции на этот вирус группах. Но задача усложнялась тем, что в человеческих хромосомах содержится до 100 тысяч генов, и только малая часть из них была детально изучена ко времени начала этих исследований. Очевидно, что изучить все остальные многие десятки тысяч генов под интересующим углом зрения представлялось задачей, абсолютно невы-полнимой. Но было известно, что для проникновения в клетки, вирусы должны "узнать" и "привязаться" к определенным белкам на их поверхности, становящейся плацдармом для последующегого внедрения внутрь этих клеток. Далее ретровирусы вводят свои гены в хромосомы хозяина, из-за чего функции его клеток меняются таким образом, что они на-чинают воспроизводить вирусные частицы. Учет этого механизма позволил сузить "поле" исследования до, приблизительно, 50 генов, белки которых потенциально могут влиятьна HIV. Кроме того, внимание было привлечено к 250 другим вариабельным участкам ДНК. Исследователи стали сравнивать, как часто каждый известный вариант гена или поли-морфный сегмент ДНК представлен в группах, по-разному реагировавших на контакт с HIV. Кроме того, сравнивали т.наз. генотипы. Дело в том, что каждый индивидуум насле-дует пары копий всех генов обоих родителей, за исключением тех, которые определяют пол - они различны. Пара генов определенного расположения в хромосоме может быть одинаковой (идентичной) гомозиготной. Если же пара состоит из различных вариантов этого же гена, это называется гетерозиготным вариантом генотипа. 

Вначале собое внимание было обращено на процент лиц гомо- и гетерозиготных по некоторым вариантам генов в каждой группе. Отчетливые различия в частоте тех и дру-гих позволили произвести предварительный отбор генов, значимых для функции иммуни-тета. Эта работа потребовала годы упорных поисков. Было много надежд, но и разо-чарований немало после тщательных проверок. Только через более, чем 10 лет после начала этой работы (конец 1995 - начало 1996г.) появились реальные "ключи" к разгадке. Была установлена роль определенного белка (CD-4) на поверхности Т-лимфоцитов и мак-рофагов в развитии взаимодействия вируса с этими клетками. Эти молекулы CD-4 в присутствии вируса HIV претерпевают изменения, в результате которых теряется ряд их важных свойств. Но появились основания для предположения о существовании еще од-ного белка, к которому HIV могут "привязываться". Другим важным событием для решения этой проблемы явилось открытие того, что существует другой класс Т-лим-фоцитов, производящих иной белок (СD-8), действие которого блокирует возможность проникновения HIV в иммунные клетки. Постепенно было найдено три фактора, подав-ляющих способность проникновения вируса в макрофаги, и все они оказались известными укороченными цепями аминокислот, в обычном варианте ответственные за привлечение иммунных клеток к пораженным тканям. Усилиями многих групп исследователей из раз-ных стран был решен вопрос о других рецепторах HIV (CCR-5, CXCR-4), "привя-зывающих" его и становящихся плацдармом для дальнейшего проникновения в клетки. В конечном итоге был раскрыт механизм привлечения и закрепления вируса. Дальнейшие искания выявили наличие укороченного варианта CCR-5, содержащего на 32 нуклеотида меньше нормального. Оказалось, что в группе не инфицированных были лица, гомозигот-ные по укороченному мутанту CCR-5. В отличие от этого, ни один из 1343 инфициро-ванных пациентов не был гомозиготен по этому признаку. Проверки подтвердили, что именно это отличие предопределяет защиту от заражения HIV. К этому выводу пришли почти одновременно несколько групп исследователей, работавших независимо друг от друга. Но дальнейшие исследования показали, что этот механизм защиты действует толь-ко у 20 процентов не инфицированных. В остальных 80 процентах сопротивляемость ин-фекции определялась другими - генетическими или не-генетическими факторами. Выяс-нилось также, что лица, гетерозиготные по этому признаку, обладают частичной защитой: у них не наблюдается бурного развития заболевания. 

Думается, из приведенных сведений читатель уже может получить представление о чрезвычайной сложности проделанной роботы, и это позволит изложить последущие раз-делы этой главы более кратко. Возможно, наш пересказ кому-то покажется слишком затя-нутым и подробным. Не исключено, что кого-то, наоборот, не удовлетворит отсутствие некоторых подробностей. Наконец, специалисты найдут, вероятно, немало "шерохо-ватостей" и даже неточности в нем. Мы заранее соглашаемся со справедливостью воз-можных замечаний. Но, повторим, изложение содержания серьезнейшей научной статьи преследовало ограниченную цель - по возможности отразить новые направления развития медицинской науки. Наиболее важным представлялось показать сложность и глубину про-никновения ученых в механизм "тщательнейшим образом запрятанных" функций орга-низма человека, каким является иммунная реакция его. Уже не клетка стала конечным объектом изучения. Постепенно было более полно раскрыто ее строение: сначала цито-плазма, ядро и органеллы, затем строение ядра, в частности - это важно в данном кон-тексте - были обнаружены хромосомы и установлена их роль в передаче наследственнойинформации. Затем было установлено строение ДНК. В настоящее время объектом изу-чения и даже воздействия в желаемых целях стали уже не только мельчайшие участки этой огромной молекулы, отдельные гены, но и их разновидности (варианты) и даже осо-бенности белков, которые тот или иной ген и разные его варианты производят. Таким об-разом, ученые достигли другого "базового уровня", на котором определяется многое (но, разумеется, далеко не все) в жизнедеятельности организма, в частности, такая жизненно-важная функция, как иммунитет. Действительно, если известно, какая разновидность гена предопределяет восприимчивость к той или иной инфекции, а какая подавляет ее, соот-ветствующие изменения генома человека могут решить многие проблемы. Задачу эту, разумеется, не следует упрощать, она чрезвычайно сложна. Но приведенные данные о сос-тоянии и возможностях современной генетики и генной инженерии принципиально неосу-ществимой считать ее тоже не дают оснований. 

Далее, если один белок на поверхности клетки "привлекает" и прикрепляет к себе ин-фекционное начало, а другой (или другая разновидность того же белка) препятствует это-му, создаются другие, хоть и труднодостижимые и чрезвычайно сложные, но реальные пути и возможности для воздействия в желаемом направлении на иммунные способности организма. Таким образом обозначились возможности препятствовать развитию СПИДа не воздействием "волшебной пулей" на возбудителя, а созданием преграды сотрудничест-ву вируса с "белком-привратником", допускающим или не допускающим его в клетку. Наиболее реалистичным выглядело нахождене способа "перекрыть" места соединения вируса с белком на поверхности клеток. Если, например, "заткнуть" эти места другими молекулами, возможность прикрепления первого ко второму будет исключена. Перс-пективным также выглядит вакцинация людей фрагментами белка CCR-5, которые могут вызвать образование иммунной системой организма собственных антител, связывающих этот белок. Возможным представляется также использование генной инженерии, чтобы снабдить макрофаги новыми генами, чьи производные блокировали бы производство CCR-5.Изучаются и другие возможности - не только предупреждения, но и лечения да-леко зашедших заболеваний. Установлено также, что отдельные индивидуумы, гомози-готные по мутантному гену, были, тем не менее, инфицированы HIV. Это вынуждает считаться с возможностью существования особо вырулентной линии этого возбудителя. Что-ж, ничегонеобычного в этом нет, то же наблюдается и у возбудителей других забо-леваний. Как и во многих других случаях, по мере решения одной проблемы в медицине, возникают другие. Но исторический опыт безусловно доказывает, что постепенно и они разрешаются и, видимо, вновь выявленные проблемы, связанные со СПИДом, тоже будут разрешены в будущем. На указанных направлениях поисков, указывают авторы статьи, уже достигнуты практически значимые результаты. Так, идентифицирован вариант одного из генов - CCR2B, заметно замедляющий развитие болезни. Авторы отмечают ускоряю-щийся темп открытий в изучаемой ими области и выражают надежду на то, что "обоб-щенные таланты исследователей разных направлений предоставят способ повернуть вспять прогрессирование эпидемии СПИДа". 

Не менее впечатляющи перспективы решения с помощью генетики не только вновь возникающих, но и давно не поддающихся решению проблем, таких, как онкологические, например. И читая в одном из номеров "Times" о том, что "Можно поверить, что борьба против рака достигла поворотного пункта", это не вызывает особых сомнений. Еще памят-ны времена, когда злокачественному росту давали такое, приблизительно, объяснение: "Злокачественные опухоли развиваются потому, что некоторые клетки (по каким-то неиз-вестным причинам) приобретают свойство бесконтрольного деления". За последние два десятилетия приоткрыты многие "тайны" злокачественного роста. Благодаря этому созда-ются реальные перспективы "приручения" и "изменения поведения" опухолей в желаемом направлении; разработки принципиально новых, не травматичных и менее тягостных для пациентов методов лечения. Так, найден энзим, содержащийся в раковых, но отсутству-ющий в здоровых клетках. Есть основания полагать, что если удастся найти пути подав-ления его активности, это может стать эффективным средством предотвращения злока-чественного роста. С 1960-х годов становилась все более ясной связь между онкогенезом (происхождением опухолей) и состоянием ДНК, осуществляющей, наряду с многими дру-гими функциями, руководство упорядоченным клеточным делением. Постепенно были обнаружены прямые доказательства того, что клетки становятся злокачественными после наступления определенных изменений их генного аппарата, возникающих под влиянием разных - физических, химических и прочих - канцерогенных - факторов. К настоящему времени обнаружено более ста генов, мутации которых обусловливают злокачественное, неупорядоченное деление клеток. Но, к счастью, существуют также гены, способные подавлять этот процесс. Усилиями многих исследователей удалось изучить генный меха-низм этого - первостепенной важности - явления как в нормальном, так и в патологи-ческом варианте его осуществления: как в физиологических условиях жизнедеятельности живого организма, так и при нарушении этих условий, приводящем к злокачественному росту. Т.е., изучен генный механизм, регулирующий процесс деления клеток, постоянно протекающий в тканях здоровых живых организмов. Установлено, что в опухолевых клетках отсутствуют копии генов, осуществляющих как-бы функции "выключателей", прерывающих это деление, когда это необходимо. Таково, в самых общих чертах, одно из современных направлений, открывающее невиданные перспективы для разработки прин-ципиально новых, не связанных с тяжелыми, порой калечащими хирургическими опера-циями или с небезразличными для организма химиотерапией или облучением, возмож-ности борьбы со злокачественными опухолями; предотвращения самой возможности их возникновения. 

Но есть и другое перспективное направление, открываемое успехами медицинской ге-нетики. Изучен генетический механизм образования новых, дополнительных кровеносных сосудов, действующий в нормальных, физиологических условиях (при росте организма, например). Но этот же процесс - необходимое условие и для роста новообразований: без дополнительного кровоснабжения (питания) рост опухоли уже на самых ранних этапах развития становится невозможным. Изучен генный механизм этого процесса - как стиму-лирующих его факторов, так и препятствующих ему. Очевидно, что целенаправленное ис-пользование последнего может приостановить как рост опухоли, когда она еще не имеет каких-либо клинических проявлений, так и воспрепятствовать развитию ее основных при-знаков злокачественности способности как инфильтрирующего роста (прорастания в окружающие здоровые ткани), так и метастазирования. Чрезвычайно интересным и знаме-нательным, подтверждающим "зрелость" этого направления поисков, представляется то, что к достижению этого же эффекта, но другим способом, направлено замечательное от-крытие и доктора Иуды (Джуды) Фолкмана. О диапазоне поисков новыхпутей борьбы со злокачественными новоообразованиями можно судить по названиям серии солидных ста-тей, опубликованных в сентябрьском номере журнала "Scientific American" (1996 г.): "Иммунотерапия рака", "Новые молекулярные цели воздействия на раковые опухоли" и "Сражение с злокачественными опухолями путем воздействия на их кровоснабжение". При прочтении этих и многих других сообщений о проводимых исследованиях нельзя не согласиться со следующим утверждением, предпосланным указанным публикациям вэтом же журнале: "Вдохновляющие новые подходы к лечению обещают победы над раком без разрушающих побочных эффектов многих ныне применяемых методов лечения". 

Сегодня можно уже говорить о первых положительных результатах этих поисков, имеющих практическое значение в лечении больных. Так, "The Wall Street Journal" от 18 мая 1998 года опубликовал статью "A New Drug Flags Advances in Cancer Drugs", сооб-щающую о том, что с помощью генной инженерии создан препарат Herceptin, оказываю-щий заметный терапевтический эффект дажепри наиболее тяжелом - метастазирующем - раке грудной железы, не вызывая тяжелых побочных явлений, сопровождающих химио- и радиотерапию. 

Многим ныне живущим еще памятно впечатление о первом сообщении об успешной пересадке сердца. Сейчас трансплатология - не без помощи иммунологии и фармакохимии - превратилась в успешно работающий самостоятельный раздел клинической медицины. В наше время, как известно, успешно пересаживаются не только одна почка или сердце, но и легкие, и печень, и другие органы - даже в различных комбинациях одному и тому же пациенту. Широко используются и искусственные заменители клапанов сердца, суставов, хрусталиков глаза. Сейчас трагедия - гибель одного человека позволяет иногда сохра-нить жизнь нескольким другим безнадежно больным людям. Но недостаток донорских органов ограничивает реальные масштабы практического использования имеющихся возможностей. Дальнейший прогресс и в этом деле связан с достижениями медицинской генетики, с уже наметившейся возможностью выращивания тканей и даже органов. 

Еще один пример. Кто только не знал и не повторял: "Берегите нервы нервные клет-ки не восстанавливаются". Это считалось обсолютной истиной. В настоящее время уста-новлено, что некоторые клетки зародыша сохраняют эту способность, обладают потенци-алом роста, и пересадка их может в определенной мере заместить погибшие клетки мозга. Между тем, этот процесс дегенерации нервных клеток лежит в основе ряда тяжелых, ра-нее плохо поддававшихся лечению заболеваний центральной нервной системы, например, паркинсонизма, болезни Альцгеймера и др. Если, точнее - когда - станет возможным ис-кусственно выращивать такие клетки, откроется перспектива реально помогать миллио-нам и миллионам ныне тяжело страдающим больным. Говоря о принципиально важных успехах медицинской науки, невозможно не вспомнить об уже более 150 тысячах людей, появившихся на свет благодаря экстракорпоральному оплодотворению (и сотням тысяч осчастливленных этим родителей). Наконец, появление новой, уже действующей отрасли практической медицины - генотерапии, приступившей и отчасти даже решившей проб-лемы лечения огромного числа "роковых", до последнего времени не оставлявших ни ма-лейших надежд на улучшение состояний, таких, как врожденные заболевания типа мио-дистрофии (болезнь Дюшена), муковисцидоза, и ряда других. Кто хоть раз в жизни видел ребенка, страдающего подобным заболеванием, наблюдал, во что превращается жизнь родителей таких детей, поймет и оценит величие значения даже малейших достижений медицинской науки, обещающих реальный шанс найти возможность эффективной помо-щи тысячам и тысячам ранее уже от рождения обреченных на мучительное медленное умирание людей. 

Раскрытие таких "глубоко запрятанных" тайн природы физиологических и патологи-ческих процессов, о которых здесь упоминалось, в научном, эвристическом плане вряд-ли уступает по сложности и значимости научным окрытиям в любой другой отрасли знаний. Тем не менее, существует мнение, будто медицина не научна. Этого мнения придержи-вались и придерживаются видные мыслители, ученые и писатели, такие, например, как Л.Н.Толстой, а из наших современников Л.Ландау, Ю.Нагибин, и др. Полагать, что это неимеет какого-либо основания, что все лица такого масштаба выносят одинаково неверное cуждение об одном и том же предмете, вряд-ли можно. В чем же причина этого? Во-первых, думается, это подход к биологическим проблемам с позиций представителей точ-ных наук, не учитывающий своеобразие объекта изучения - человека в данном случае: ведь мало что может сравниться с ним по сложности строения и многообразию процес-сов, происходящих в нем одновременно. 

В математике - отвлеченной науке - возможны "озарения", постижение истины чисто логическим путем, Так, если предложить большой группе школьников арифметическую задачу: сложить последовательный ряд чисел от 1 до 100, большинству потребуются карандаши и бумага, чтобы простейшим образом складывать: 1+23+36+410 и т.д. Это займет, наверно, минут десять и более. Кто-то сообразит, что каждая группа последу-ющих десяти чисел отличается от предыдущей на сто (ср. 1-2- 3-4-5-6-7-8-9-10 и 11-12-13-14-15-16-17-18-19-20 и т.д.). Этих сотен, начиная со второй группы, будет 1+2+3+4+5+ 6+7+8+945 и они составят 4500. Но сложить требуется не только сотни, но 55+155+255 и т.д. - до 955. Т.е. к сумме сотен - для окончательного итога - требуется добавить еще десять раз по 55550. Не составит труда, сложив 4500 и 550, получить за 1-2 минуты уст-ного счета окончательный ответ - 5050. Но школьник, признанный в будущем гениальным математиком (насколько помню Голуа) нашел ответ немедленно, точнее, за несколько секунд, учтя, что сумма каждой пары чисел, взятых с начала и с конца ряда (1+100, 2+99, 3+98 и т.д. - до 50+51) равняется 101, а пар этих 50, значит, для окон-чательного ответа следует 101 умножить на 50 5050. 

Совершенно иначе дело обстоит в естествознании, когда задача заключается в рас-крытии природы, механизмов и сущности того или иного объекта или явления, с кото-рыми люди сталкивались на протяжении всего времени своего существованияи и чисто эмпирическим путем научились приспособиться или даже использавать их в своих целях. Один из бесчисленных примеров - огонь и тепло, для объяснения которых можно было довольствоваться до поры, до времени мифом о Прометее, а позднее, когда ставшие из-вестными факты уже не укладывались в этот миф - теориями о существовании флогистона и калорик - воображаемых веществ, не имеющих массы. Впрочем, использовать этот столь важный процесс можно было и безо всякого объяснения. Потребовались столетия, чтобы шаг за шагом по-настоящему познать природу этого явления, лежащего в осно-ваниитеплотехники и энергетики, и потому сыгравшего и продолжающего играть столь большую роль в жизни людей. Второй пример электричество. С разрядами статичес-кого электричества (например, с молнией) люди тоже не могли не встречаться. Само про-исхождение этого слова (от греч. Electron - янтарь) указывает на вероятность того, что уже в древности было известно о возможности воспроизводить это явление в миниатюре пу-тем трения куска янтаря. Но только в 1785 году Кулон установил основной закон элект-ростатики. Опираясь на достигнутое и продолжая исследования, Ампер в 1824-26 годах создал теорию электромагнетизма. Далее, Ом в 1826 году установил основной закон электрического тока, а пятью годами позже Фарадей открыл электромагнитную индук-цию. Так была создана научная база для развития электротехники, с тех пор и по сие время играющей столь великую роль в жизни людей, во всех сферах их деятельности, включая все виды производства, науку, коммуникацию, искусство и мн.др. Ограничимся одним примером. Не будь источников высоковольтного электрического тока (плюс ваку-умной техники), не было бы трубки Крукса, без этого не были бы открыты рентгеновы лучи, сыгравшие не только ту роль, что неизмеримо расширили возможности исследо-вания внутреннего строения многих - живых и не-живых объектов, так эффективно используемые, как широко известно, в медицине. Но эти же возможности успешно ис-пользуются в промышленности, сельском хозяйстве, искусствоведении и во многих раз-делах науки. В эвристическом отношении особо важно то, что в этом явлении ученые впервые встретились, как это было установлено в ходе дальнейшего изучения, с про-цессом, протекающим внутри атома. Т.е. в физике исследователи постепенно, как бы по заготовленным предшественниками "ступеням", поднимаются к познанию одного явления за другим - от менее к более сложному. Вполне сознавая, нисколько не принижая слож-ность и трудности постижения природы физических или химических процессов и явле-ний, мы хотим лишь обратить внимание на то, что в их изучении имеется возможность вычленить и исследовать один какой-либо, обычно "назревший" параметр, один аспект, широко используя возможности экспериментальной проверки любого возникающего предположения. Так, например, на определенном этапе изучения электричества законо-мерно возник вопрос об электропроводимости. Заменяя при одних и тех же равных про-чих условиях проводники разного химического состава, длины и площади сечения, можно было установить определенные закономерности, а затем сформулировать Закон, назван-ный по имени автора - Ома, действующий и поныне, хотя многое о природе электричества в то время еще не былоизвестно. Не было в то время, в частности, ни необходимости, ни возможности учитывать влияние на это свойство материалов других факторов, например, сверх-низких температур. Когда эта проблема "назрела", пришлось вводить в Закон Ома соответствующие коррективы. Т.е. изучение физических и химических явлений и про-цессов проходит постепенно, исследователи поднимаются как-бы по упомянутым "сту-пеням", заранее "вырубленным в скале" их предшественниками, и занимаются только образованием новой, строго очередной, ставшей на данный момент актуальной, "распо-ложенной в точно обозначенной точке этой скалы" и ставшей необходимой для даль-нейшего продвижения очередной "ступени". Изучая, как в приведенном случае, элект-ропроводимость, не обязательно было знать, что это, собственно, такое - электричество. Так же и в химии: изучая химический состав воды, не нужно было знать всю таблицу Менделеева и все ныне известные законы этой науки. 

Определенная постепенность и последовательность в постижении биологических про-цессов и явлений тоже имеет место, разумеется. Но исследователь, стремясь изучитьчастное, не может его полностью вычленить из общего. Он неизбежно - что бы его ни интересовало конкретно - имеет дело с целостным живым организмом или с частью его. Аведь даже клетка живая - это сложнейший объект, функции которой чрезвычайно слож-ны и многообразны, подвержены влиянию многих факторов. Имел хождение когда-то среди биологов такой анекдот: диссертант доказывает, что орган слуха сороканожки расположен в ее конечностях. В доказательство этого он демонстрирует эксперимент. Вначале он кладет свой объект изучения на стол и громко по нему (столу) стучит: соро-коножка реагирует, ползет. Диссертант комментирует: "Как видите, насекомое реаги-рует на слышимый им звук передвижением". После этого он обрывает ножки, опять стучит по столу, даже громче, чем в первый раз, и торжествующе восклицает: "Как видите, она не реагирует, значит, перестала слышать!". 

Это, разумеется, шутка, но в гиперболизированном, доведенном до абсурда виде она отражает некую реальность. Тем более значимую, если объектом изучения предстает сам Человек - одно из высших и сложнейших творений Природы, содержащее бесчисленое, неисчерпаемое множество "тайн", ко многим из которых современная наука по-насто-ящему еще не может пока "вплотную" подступиться, в особенности к относящимся к интеллектуальной и духовной сферам. Достаточно вспомнить, что в живом организме, в его деятельности присутствуют, принимают участие и тончайшие химические (биохи-мические), и такие же механические (биомеханические), и всевозможные физические (био-физика ведь тоже существует) процессы. А ведь приставка "био-" очень много зна-чит потому хотя-бы, что все эти процессы происходят одновременно и в одном и том же объекте, взаимно влияя друг на друга. Кроме того, на них влияют факторы, неизвестные ни в химии, ни в физике: эмоциональные, например. Одним из многих, бесчисленных примеров может послужить то, что при совершенно одинаковых физических и прочих условиях, чувство страха может изменить деятельность и сердечно-сосудистой системы, и эндокринной, а порой и других систем организма. И объектом изучения Врача - меди-цинской науки является весь этот сложнейший организм. Некое слабое подобие поло-жению тех, ктоисследовал и исследует человека, можно, пожалуй, представить в такой воображаемой ситуации, когда бы любого, даже крупнейшего ученого-физика или инже-нера 18, 19 или даже начала 20-го века, подвели бы к синхрофазотрону, компютеру и многим другим сложнейшим современным установкам и приборам, и, не снабдив никакой литературой и не дав никаких разъяснений, предложили бы объяснить принципы их работы и использования получаемых с их помощью результатов. 

Во-вторых, нередко ставят знак равенства между понятиями "медицинская наука" и "медицина". Между тем, как ни тесны связи между ними, это далеко не одно и то же. Вряд-лиу кого-либо возникнут сомнения в том, что упомянутые ранее примеры про-водимых в настоящее время исследований - а подобных можно привести еще много - вполне научны, а их результаты следует по праву относить к разряду научных открытий. Нормальная и патологическая анатомия, патофизиология, микробиология, фармакология, медицинская генетика и ряд других дисциплин, на которых базируется практическая медицина, полностью отвечают определениям понятия "наука" (например, "Изучение и теоретическое объяснение природных явлений (феноменов); знания полученные из опыта" или "1.Систематизированные знания, полученные из наблюдений, изучения и т.п. и 2. Отрасль знаний, особенно систематизирующая факты, принципы и методы". И т.п.). Но дает ли это ответ на вопрос, помещенный в виде названия этой главы: "Научна ли меди-цина?". Чтобы попытаться найти ответ на этот вопрос, полезно вначале - как и во мно-гих других случаях - уточнить терминологию, чтобы одинаково толковать слова-обоз-начения. В английском языке слово "MEDICINE" имеет два значения: 1."Лекарство" и 2."Наука о диагностике и лечении болезней" (или "Наука о лечении и предотвращении болезней", и т.п.) В Советском Союзе существовало официально признанное понятие "Медицинские науки" и соответствующие ученые степени "кандидата" и "доктора меди-цинских наук". Это отражено также в названии высшего научного учреждения "Ака-демия медицинских наук СССР" (сейчас "Российская"). Квалификация врача предусмат-ривала и предусматривает способность лица, коему она была присвоена, заниматься диагностикой, лечением или предупреждением болезней. Его работа расценивалась, как важная, необходимая, но не (точнее, не обязательно) связанная с научно-исследо-вательской деятельностью. Тем не менее, людей этой профессии и в России, и во многих других странах в неофициальном порядке, следуя традиции, пришедшей из средних веков, часто именовали "докторами". В отличие от этого, в США лицам, осуществляющим те же функции, после получения соответствующего образования присваивается официально сте-пень M.D. (Medical Doctor), по-русски равнозначная "Доктору медицины". Буквально, этимологически, слово "доктор" связано с "обучением" (лат. Docere). Но в наше время общепризнано, что "доктор" чего-либо - это высокая научная степень. На самом деле, однако, подавляющее большинство M.D. не считают себя обязанными и нужным зани-маться какой-либо преподавательской или исследовательской работой - они потребители "готовых знаний", поставляемых исследователями и используемых так, как это предус-мотрено понятием "Medicine" (см. выше) - в сугубо прикладных целях. Но есть у них еще одно официальное звание - "Physician". Ему в русском языке по смыслу соответствует, пожалуй, слово "врач", этимология которого неясна. Пришлось как-то читать такое тол-кование его (маловероятное, на наш взгляд), будто оно происходит от слова "врать" - в смысле "уговаривать", "успокаивать больного". Ранее в России, для обозначения людей, занимающихся медицинской практикой, существовало еще одно звание - "лекарь" - от "лечить" (отсюда же и "лекарство"). 

В итоге, следует признать и различать область науки, исследующую и изучающую человека, его заболевания и методы предупреждения и лечения последних. Она в полной мере отвечает понятию "наука" и подразделяется на ряд частных научных дисциплин. Наряду с этим, имеется чрезвычайно важная отрасль практическоой деятельности, обоз-начаемая термином "здравоохранение" (или - по-английски - "health care"), но часто, осо-бенно в бытовой речи, также и "медициной". Эта область практической деятельности использует достижения медицинских наук для осуществления свойственных ей задач, и ее, в отличие от ряда эмпирически найденных методов целительства, можно обозначить как "научная медицина". Поэтому ее, базирующуюся как на данных ряда специфических наук непосредственно о человеке, так и на сведениях из биологии, генетики, химии, фи-зики (точнее, биохимии и биофизики) и использующую методы и возможности ряда других наук и технологий для целей здравоохранения - следует четко различать от меди-цинских наук. Главным пользователем научной медицины является тот, от кого прямо или косвенно зависят все, от младенцев до стариков, и к которому все обращаются с верой и надеждой в трудные, порой самые трудные дни своей жизни - врач (M.D.). Кто же он? Мудрый волшебник и праведник, наподобие Айболиту, готовый в любую минуту мчаться в любую точку земли по первому зову, от кого бы этот зов ни исходил, каким его нередко изображают некоторые представители этой профессии? Или некто "блуждающий впоть-мах",руководствующийся исключительно "интуицией", не имеющий твердой основы для выводов и полагающийся только на свое чутье и некое "искусство"? Этой ключевой фигуре практичекой медицины будет заслуженно посвящена особая глава. Пока же, на основании представленных данных, можно, думается, определить истинные отношения между научной медициной и медицинской наукой, между практическим врачом ("док-тором", "M.D.") и теми, кто обеспечивает прогресс медицины в обоих смыслах этого понятия. Чрезвычайная сложность ее объекта изучения предопределяет, во-первых, закономерное наличие в ней "белых пятен", нерешенных проблем. Во-вторых, само раз-витие медицинских знаний, а также изменения условий обитания человека, открывают все новые и новые нерешенные проблемы. К таковым в наше время можно относить СПИД и Эболу, последствия радиационного и химического загрязнения окружающей среды и др. Как пишет автор статьи в "Reader's Digest" (март 1995г.), "Вопрос уже не в том, когда инфекционные заболевания будут сметены? Он скорее сводится к тому: где следующая смертельная "чума" возникнет?" Но к таким же - нерешенным - еще относительно недавно относили казавшиеся недоступнымипроблемы, как переливание крови и мн.др., а в настоящее время регенерацию нервной ткани и даже искусственное выращивание тканей и органов, а также многое другое, что в экспериментальных, по меньшей мере, условиях уже находится в стадии решения. 

Но какими выдающимися ни были бы достижения медицины, болезни и травмы никогда не исчезнут, и не всем, подвергшимся им людям, врачи могут и в будущем смогут помочь. Тем не менее, человек при всех условиях желает быть здоровым, и он зачастую ждет и даже требует от медицины невозможного. Родителям тяжело заболевшего ребенка, близким любого другого человека, которого постигла такая же участь, трудно прими-риться с тем, что самое дорогое для них существо жестоко страдает, а врачи не могут ему помочь и не могут даже спасти. Каких бы выдающихся достижений ни добилась совре-менная медицина, люди, больные СПИДом, например, пока имеют основание считать ее несовершенной. 

Это, видимо, является одной из причин, из-за которых многие, в том числе выдаю-щиеся интеллектуалы, фиксируют внимание не на безусловных достижениях медицины, а на еще недостигнутом. Потому, что судят о медицинской науке по всегда ограниченным возможностям научной медицины. Из-за этого ставится под сомнение научность медицины вообще, недооцениваются ее реальные результаты, о ней судят не по распознанному и достигнутому, а по тому, что пока еще не раскрыто и недоступно. Между тем, подобное было и остается и в других, в том числе, в науках, которые именуются точными, в их отношениях с прикладными науками. Так, учение об электричестве установило ряд зако-нов (важный признак науки!) задолго до того, как узнали о существовании электронов. Да ведь работают над чем-то еще неизвестным и современные физики, химики, математики и астрономы. И вполне правомерно, что соотношения познанного и пока еще неизвестного и непонятого зависят от сложности объекта изучения. 

(Как раз сейчас,когда пишутся эти строки, утром субботы,29 августа 1998 г., в соседней комнате включили русскоязычное радио WMNB, и звучит едкая сатира, героями которой являются врачи и медицина, и это напомнило, что на протяжении веков они же являлись объектом осмеяния не только многих писателей, но и народного творчества - в виде анекдотов, о чем уже упоминалось. А ведь и писатели, и неизвестные авторы едких анекдотов вряд-ли обходились без помощи врачей ...). 

В связи с этим вспомнилось, что врач был излюбленным объектом не только писа-телей-сатириков "всех времен и народов", что он же был одним из традиционных коми-ческихгероев народного творчества, например, "дотторе" из комедиа-дель-арте, да и сей-час он нередко продолжает избираться объектом злого осмеяния. Почему? Можно ли это считать совершенно необоснованным или случайным? Кроме уже упомянутой, есть, на наш взгляд, еще одна причина подобного отношения к врачам, создаваемая самими вра-чами, обстоятельство, напоминающее справедливость одного из афоризмов известного литературного героя: "Специалист подобен флюсу". Дифференциация медицинских наук исторически оправданный, даже неизбежный процесс, несущий много полезного. Вместе с тем, она приводит к сужению кругозора некоторых врачей, начинающих порой забывать, что организм человека - это не набор отдельных органов, а единое целое; что все органы и функции его взаимосвязаны и что все они важны, а многие жизненно-важны. Ведь можно назвать много "составляющих" этого организма, "сбои" которых опасны для жизни: не только центральная нервная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная, эндо-кринная, мочевыделительная системы в целом, но даже "отказ" небольшого участка головного или спинного мозга, одного отдельного кровеносного сосуда, одной железы внутренней секреции может привести к тяжелейшим нарушениям жизнедеятельности все-го организма и даже к гибели его. Тем не менее, явно обозначилась тенденция объявлять каждый отдельный орган и каждую отдельную функцию чуть-ли не единственно важной, а нарушение ее - причиной почти всех болезней. Так, Эндрю Стилл, предложивший ме-тод, получивший название "остеопатия", исходил из того представления, что чуть-ли не все болезни происходят из "ненормальностей" в суставах и близлежащих к ним тканях. Другой автор - родоначальник хиропрактики - Дэниел Дейвид Палмер - уверял, что 95 процентов (запомним этот показатель - мы с ним еще будем встречаться) всех заболе-ваний обусловлены "подвывихом позвонка". А.С.Залманов, резко критикуя современную ему научную медицину, противоставлял ей теорию преобладающей роли в происхож-дении болезней "капилляропатии" (нарушениям в капиллярном кровообращении). Недав-но мне попалась небольшая книга двух М.D., изданная с Сент-Луисе в 1976 году под названием "Биохимический справочник". Исходя из не вызывающего сомнений значения неорганических элементов (у авторов "солей") для нормального функционирования орга-низма, они абсолютизируют его, приводят некоторые данные о 12 солях кальция, железа, калия, магния, натрия и кремния, и рекомендуют различные сочетания их для лечения чуть-ли не всех болезней. Особо старательны в поисках новых "теорий" русскоязычные издания США. Так, на страницах ее "флагмана" - газеты "Новое русское слово" - мно-гократно печатался на половину полосы материал, озаглавленный так: "Главная причина людских страданий", из которого следует, будто те же знаменитые 95 процентов болезней и недомоганий прямо или косвенно связаны с "загрязненной толстой кишкой" и пред-лагается способ, каким образом можно "...в течение 60 дней (...) стать на путь прекрасного самочувствия, преодолеть массу недугов и обеспечить здоровую жизнь до 100 лет и более". В другом, еще в несколько раз более обширном материале, тоже многократно печатавшемся той же газетой под пугающим и интригующим названием "Молчаливые убийцы. Тайный мир паразитов" читаем: "в организме 85% взрослых американцев живет по меньшей мере один вид паразитов. Некоторые специалисты считают, что эта цифра может достигать..." - да, да, - тех же "95%" (итого набирается уже 285% - не многовато ли?).* Именно в этом, утверждает эта статья, причина многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, крови, нервной системы, а также и возникновения рака. Еще один заголовок подобного материала (тоже из "НРС"): "Переворот в области натуральной медицины ! По-могите своему организму обрести море энергии и успешно бороться со следующими недугами...." Там же другая "сенсация": "Новое революционное открытие медицины. Излечение и предотвращение сердечно-со-судистых заболеваний без медикаментов и хирургии". (Здесь панацеей выступает щелоч-ной Ph). Или: "Для приобретения "железного" здоровья и преодоления сотен болезней доктора и натуропаты советуют принимать... пыльцу". Заметим, что в подобных реклам-ных материалах нередко дается уничижительная оценка научной медицине. В этой же газете можно встретить и серьезные статьи об акупунктуре, "интегральной медицине" и многом другом, действительно полезном, относимом к т.наз. "неконвенциональным мето-дам лечения". Параллельно с этим, та же газета не жалеет своей площади и для статей М.D., пересказывающих содержание буклетов, в изобилии имеющихся в их офисах, и более или менее правильно отражающих положения современной научной медицины. Что по этому поводу должен думать читатель? Стараются не отставать от "флагмана" и "ведомые" - многочисленные местные русскоязычные издания. Там порой публикуются даже более удивительные "теории". Вот, например, издающийся в Бостоне журнал "Контакт" (номер 12 за 1998г.). В нем печатается категоричное суждение одного М.D. о необходимости лекарственного лечения депрессии, а несколькими страницами далее - столь же категоричное утверждение очередного "экстрасенса" (бывшего техника-стро-ителя), что "И вообще только энергетикой можно лечить все нервные проблемы" (!?). Некоторые из подобных публикаций представляют для нас многосторонний интерес, и мы будем к ним возвращаться. Здесь же, перечислив только часть из известных нам "теорий", уточним уже заданный вопрос: какое впечатление о медицине вообще и о научной меди-цине в особенности должен вынести читатель, любой человек, сталкивающийся с таким половодием взаимоопровергающих друг друга теорий и рекомендаций? 

Дело усугубляется тем, что большинство из этих "теорий" и систем лечения содержат элементы истины: разве неверно, что тот или иной орган, та или иная функция организма или Ph крови чрезвычайно важны? Разве и остеопатия, и хиропрактика, и акупунктура не оказываются нередко полезными? Т.е. мы имеем дело с неполной правдой, с полу-правдой, которая, как известно, хуже лжи, или, как писал известный немецкий ученый и автор замечательных афоризмов Г.К. Лихтенберг, "Самая опасная ложь - это истина, слегка извращенная". Нам, бывшим гражданам СССР, должно быть хорошо памятно, к чему привели отрицание кибернетики, генетики, теории относительности, истинной - не перекраиваемой по капризу очередных "вождей" - истории, и многих других наук. Отри-цание научной медицины, равно как и любой другой науки - это тоже проявление обску-рантизма. Распространение подобного всегда имеет, не может не иметь отрицательных последствий. 

Но есть, на наш взгляд, еще одна причина, действующая в том же направлении, порождающая скептическое отношение к медицине. Нередко врачи не учитывают, что "последнее слово" в медицине не сказано и вряд-ли когда-либо будет произнесено. Поэтому не следует быть особо категоричным в распространении сенсационно звучащих новых идей и веяний. Так, пациентка более 6 лет наблюдалась одним и тем же врачом, активно проповедовавшим все это время отказ от поваренной соли. При очередном визи-те этот же врач с ноткой удивления сказал - после посещения какого-то врачебного со-вещания что поваренная соль, как сообщалось в одном из прозвучавших на нем докла-дов, тоже необходима организму. Больше всего заслуживает, на наш взгляд, удивления само удивление врача такого рода "открытием". Ведь не только люди, но и некоторые животные давно "знали" о необходимости поваренной соли. Изменилось лишь то, что сейчас известна также важная роль и других минеральных элементов для нормальной жизнедеятельности организма. Другое дело, что употребление хлористого натра, как и многого другого, должно быть ограничено в разумных пределах: ведь приходилось читать о способе самоубийства с помощью этого натурального продукта, но для этого его нужно съесть целый фунт! Меняется на наших глазах отношение к вину и к пищевому жиру. С надоедающим постоянством меняется отношение к тем или иным лекарственным пре-паратам. Уже не только холестерин признается виновником атеросклероза и инфарктов миокарда, нои гемоцистеин. Поставим себя на место пациента: как он должен воспри-нимать все это? Как должна выглядеть медицина в его глазах? Весьма примечательна разница в освещении и рекламировании подобных ранее упомянутым и иных экзотичес-ких видов целительства в англо- и русскоязычных СМИ Соединенных Штатов. На ос-новных каналах TV не увидишь до назойливости частого прославления разных "ясно-видящих", "гадалок" и прочих "чудотворцев", обещающих самые невероятные услуги, в том числе и лечебные, как это практикуется ТВ на русском языке. На английском языке реклама услуг разного рода шаманов и иных целителей представлена в ряде специальных изданий - свобода слова для них действует в полной мере, соответствующая информация доступна всем желающим, но она не навязывается насильно всем подряд. В солидных га-зетах и журналах можно встретить, в основном, краткую деловую информацию о сущест-венных, социально-значимых явлениях из области здравоохранения. Обширные матери-алы публикуются иногда только о серьезных открытиях (например, в последнее время, о работах доктора Иуды Фолкмана) или о весьма оригинальных деятелях или направлениях в области здравоохранения, таких, как Эндрю Вэйл и его теория. В русскоязычной же пе-чати рекламным объявлениям о ранее упомянутых "теориях" посвящаются порой целые полосы,а то и две, крупноформатной газеты, пример чему подает, как уже упоминалось, "флагман" - "Новое русское слово". Но и другие, многочисленные местные русско-язычные издания весьма щедро предоставляют свою площадь для освещения любых, порой самых невероятных и часто противоречивых теорий и точек зрения. Для этой цели создаются даже специальные, неизвестно кем финансируемые периодические издания. Так, в Бостоне уже не протяжении второго года издается ранее упоминавшийся журнал "Контакт", специализирующийся на рекламе, главным образом, медицинских услуг и товаров. Груды этого издания буквально валяются везде, где есть хотя-бы малейшая веро-яность того, что там ступит нога русскоговорящего человека. Публикуемые в нем мате-риалы представляют собой, как правило, изложение общеизвестных данных, наподобие тех, что отраженны в тоже упомянутых уже буклетах. О содержании этого и ему подоб-ных изданий нам еще предстоит поговорить подробнее. Сейчас же, в качестве примера, опять сошлемся на 12 номер этого журнала: кому читатель должен поверить, чьим реко-мендациям следовать - врача или "экстрасенса"? Думается, эта тема заслуживает особого внимания, и поэтому ей будет специально уделено внимание, в частности, с попыткой ус-тановить причины столь явной приверженности русскоязычных СМИ подобной тематике, способной лишь внести сумятицу и неуверенность в мысли и действия больных людей, составляющих подавляющее большинство их читателей, слушателей и зрителей. Сейчас же, подводя итог, отметим, что неправомерно абсолютно противопоставлять в любой науке "старое" и "новое" (многое из которого тоже неизбежно в чем-то превратится со временем в "старое"): это этапы единого процесса познания, второе впитывает в себя все полезное из ранее открытого, использует там, где это возможно, но и отвергает неверные и ошибочные концепции и теории. То же в полной мере приложимо к медицине: из того безусловного факта, что наши далекие предшественники открыли в области лечения болезней много полезного и применяемого эффективно до сих пор - на протяжении веков и даже тысячелетий - вовсе не следует, что все, чего человечество достигло после этого, хуже. В данном случае вполне применимы но без иронического смысла, приданного им в контексте известного чеховского рассказа - слова его героя: "Этого не может быть, потому, что этого не может быть никогда". 

====== 

Глава 2. КАКАЯ МЕДИЦИНА ЛУЧШЕ? 

A.Современная или древняя? 

Недавно мне попалась книга под названием "Великие мыслители Западного мира" (Great Thinkers of the Western World), изданная в США в 1992 году. На ее страницах мирно "соседствуют" Птолемей с Коперником, Джордано Бруно и Галилеем; Платон и Аристотель - с Карлом Марксом; Ньютон - с Эйнштейном, и др. Почетное место занимает Эвклид, хотя после работ Лобачевского многое в его воззрениях было исправлено, но это же верно и в отношении других великих мыслителей древности. Соседствуют по праву и вполне заслуженно, хотя геоцентрическая схема Мироздания Птолемея, к примеру, рабо-тами других ученых в дальнейшем была развенчана как полностью ошибочная. Но Птолемей установил некоторыенеизвестные до него закономерности, что в его время явилось важным продвижением вперед в познании Мира. Эти закономерности и другие его открытия нашли практическое применение, например, для мореплавания. Еще важнее то, что открытия и теории его и других древних мыслителей и ученых, даже будучи ошибочными в той или иной степени, являлись необходимыми этапами для дальнейшего развития научных знаний, и Птолемей до сих пор по праву признается и будет призна-ваться в будущем великим астрономом, географом и математиком, хотя многого из того, что в наше время известно в той, и другой, и третьей соответствующей науке, ему не могло быть известно. То же справедливо и для любых других наук, зародившихся в глу-бокой древности: многое в них было трудами последующих поколений ученых развито, усовершенствовано, а многое и отвергнуто. Но в историческом аспекте это нисколько не умаляет роль первопроходцев. Поэтому, признавая немеркнущие заслуги древних мысли-телей и ученых, никому из здравомыcлящих людей в наше время даже в голову не может придти утверждать, что расчеты космических полетов следует производить, руководст-вуясь теорией Птолемея и не выходя за рамки механики Ньютона. Это же справедливо и для любых других наук и прочих сфер человеческой деятельности. То же относится и к технологиям. Разумеется, мотыга, а, тем более, суковатая палка (не нужен даже неболь-шой кусок простого метала) имеет очевидные преимущества - хотя-бы в виде дешевизны и экологической чистоты - перед трактором, комбайном и прочими, необходимыми в сов-ременном, высокопродуктивном сельском хозяйстве машинами, особенно, если создание-их проследить, начиная сдобычи руды и угля, нефти (и ее переработки), резины и прочих материалов, используемых в их производстве. Тем не менее, человечество сделало свой выбор в пользу - сначала металлических плуга и бороны, а потом - современной мощной, энергоемкой и небезразличной для экологии техники, т.к. только благодаря этому и ряду другим, не лишенным недостатков средствам и технологиям оно оказалось способным прокормить себя - все увеличивающееся население Земли. Как бы выглядел человек, при-зывающий ныне - в конце 20 столетия - к возврату к древним, экологически чистым, более близким к природе примитивным методам земледелия? Или проектировать тепловые элек-тростанциии прочие установки, основывась на теории флогистона и калорик, а современ-ные самолеты строить из материалов и по технологии, использованных братьями Райт? 

Но есть среди многих наук и технологий одно исключение, когда подобное в разных формах допускается, и это, как мы уже упоминали, - медицина. Чаще всего современной научной медицине противопоставляется древняя восточная или древняя же европейская системы диагностики и лечения. О первой из них достаточно было написано в преды-дущей нашей книге, поэтому ограничимся здесь лишь кратким итоговым замечанием. Эмпирически найденные в глубокой древности китайскими и другими восточными цели-телями способы лечения заслуживают особого восхищения потому, что чжень-чжу (аку-пунктура), например, до сих пор - на протяжении четырех или даже более тысяч лет ! остается полезнным и эффективным, широко и с пользой применяемым методом. До сих пор удивляет и восхищает своей стройностью теория "Инь-Ян" в ее самом широком, фи-лософсофском звучании. Однако вряд-ли на ее основе могут практически решаться мно-гие конкретные проблемы, вряд-ли исключительно соотношением этих двух сил, только состоянием жизненной силы "Чи" (как и соотношением четырех жидкостей организма - согласно древней европейской гуморальной теории) можно объяснить подавляющее боль-шинство инфекционных, онкологических, эндокринных и многих других заболеваний. Это сознают современные специалисты чжень-чжу, они признают, что во многих случаях более эффективны методы современной научной медицины. Но и последняя в лице своих видных представителей не отвергает акупунктуру, все чаще и в разных формах признает ее полезность. В качестве одного недавнего примера отметим, что на обложке майского номера (1998 г.) авторитетного медицинского журнала Hippocrates, среди перечисляемых важнейших опубликованных в нем материалов значится такой: "АКУПУНКТУРА СТА-НОВИТСЯ ГЛАВНЫМ НАПРАВЛЕНИЕМ. Исследования показывают, что если конвен-циональное лечение не может успокоить боль, иглы (сделать это) способны". 

Из древних европейских авторитетов в области медицины чаще всего ссылаются на Гиппократа и на труд, известный как его "Собрание". Между тем, этот вопрос чрезвы-чайно запутан и потому заслуживает, на наш взгляд, более подробного рассмотрения. Реальное существование такого известного древнегреческого врача, жившего в 5 - 4 веках до нашей эры, и даже некоторые биографические сведения о нем подтверждаются тем, что его имя упоминается в некоторых трудах его великих современников, в частности, у Пла-тона. К безусловно признаваемым и исторически достоверным заслугам этого великого врача древности относится то, что он отделил медицину от суеверий и от философии (ему принадлежит изречение: "Медицина столь же мало может обходиться без общих истин философии, сколь последняя - без доставляемых медициной фактов"); он первым пришел к убеждению, что болезни вызываются естественными причинами, а не "насылаются" не-кими "злыми силами". Хотя он придерживался гуморальной теории, согласно которой состояние здоровья зависит от баланса четырех жидкостей в организме (крови, слизи, светлой и темной желчи), он полагал, что нарушение этого баланса зависит от действий определенных внешних факторов: солнца, ветра, холода. Он первым сделал попытку увя-зывать состояние здоровья людей с географическими, климатическими, сезонными, погод-ными и диэтическими условиями их жизни. По поводу соответствующего его труда сов- ременный автор замечает: "Этот трактат в обязательном порядке изучался в европейских и американских медицинских школах до конца 1880-х, когда возникли новые теории спе-цифических причин болезней - таких, как микроорганизмы, но сделало ли это все старое устаревшим? ". Логическим следствием такого взгляда на болезни явился вывод о том, что диагноз должен быть поставлен на основании результатов наблюдения за больным и за течением болезни. Вот один из примеров такого рода наблюдения и современный ком-ментарий к нему: "Филисиус жил недалеко от стены города Тасос. Он слег в первый день из-за жара, потливости, беспокойной ночи. Второй день - общее ухудшение, но потом спокойная ночь. Третий день: с утра и до полудня лихорадки, вроде,не было, но потом, к вечеру - высокий жар, обильный пот, жажда, темная моча, беспокойная ночь. Четвертый день: ухудшение, темная моча, ночью несколько лучше. Пятый день: около полудня не-большое носовое кровотечение, нерегулярное мочеиспускание с осадком; очень беспокой-ная ночь, бред, холодные конечности, отсутствие голоса, холодный пот. Он умер около середины шестого дня. Перед этим - глубокое, редкое дыхание. Селезенка выстоит, хо-лодный пот". Современный автор, приводящий это описание, приходит к следующему выводу: "Несчастный Филисиус страдал особо злокачественной формой малярии. Подоб-ные клинические наблюдения служили "моделями" для поколений врачей благодаря стан-дартной терминологии, упорядоченной процедуре анализа и стремлению избегать пос-пешных суждений". От себя добавим, что описание течения болезни позволило через тысячелетия поставить, пусть предположительно, но с большой вероятностью правильный конкретный диагноз, который по понятным причинам во времена Гиппократа в сов-ременной терминологии сформулирован быть не мог. Сейчас это может выглядеть наив-ным, но для того времени это были чрезвычайно важные изменения взглядов на человека, его здоровье, болезни - на медицину вообще, без которых дальнейший прогресс ее был бы невозможен. Кроме того, в знаменитой "Клятве Гиппократа" отражены морально-этичес-кие принципы врачебной деятельности, из коих некоторые сохраняют свое значение по сие время. Вместе с тем, многое в то время оставалось неизвестным, не могло быть рас-крыто. Не имели врачи - не могли иметь! - даже сколько-нибудь правильного представ-ления о функциональном предназначении головного мозга, сердца и многих других орга-нов. Не знали и не могли знать о микроорганизмах, иммунитете, гормонах и многом дру-гом, без чего рассуждать на современном уровне о здоровьечеловека, его заболеваниях и их лечении невозможно, и нелепо было бы этого требовать. Поэтому, вполне сознавая ве-ликую, историческую роль Гиппократа в становлениимедицины как науки и как социаль-но-важного вида практической деятельности, нельзя не согласиться и с таким выводом ав-тора статьи "Hippocrates" в одном из изданий авторитетной "ENCYCLOPEDIA BRITAN-NICA" (1961 г.): "Работы "Собрания" (Гиппократа - М.Ц.) не содержат практически ничего, кроме суеверий. Они порой утомительно софистичны; они часто до нелепости ошибочны; они часто выдвигают абсурдные гипотезы; они нередко невразумительны". 

Нельзя не заметить, что в других изданиях этой же "Энциклопедии" таких резких суж-дений, основанных на внеисторических оценках (ведь подобное можно сказать и о трудах других - величайших - мыслителей древности, если не учитывать реальные возможности и уровень знаний, доступные в то время), встретить не удалось. Напомним и то, что"Соб-рание", согласно современным представлениям, это коллективный труд, включающий ра-боты, отражающие мнения многочисленных авторов. Поэтому, если быть более точным и справедливым, следовало бы отнести этот суровый отзыв не к Гиппократу персонально, а к сборнику трудов многих древних врачей, отражающему состояние медицины того вре-мени. 

Не могли - даже величайшие умы человечества! - знать "самых простых" с пози-ций людей конца ХХ века - вещей о человеке, ибо достигнутые к тому времени Знания о Мире вообще - во всем его многообразии и во всей его сложности - не соответствовали требуемому для этого уровню; потому, что возможности получения информации о многих предметах и явлениях определялись весьма ограниченными естественными способнос-тями органов чувств человека. Это вынуждало прибегать к спекулятивным, умозритель-ным догадкам, часто, как выяснилось в дальнейшем, оказавшимися ошибочными. (Что, относится также, как мы могли убедиться на примерах работ выдающихся авторов, каса-ющихся Мироздания, огня и тепла, и многого другого). Иначе говоря, многое в знаниях и представлениях врачей зависело от достигнутого общего уровня научных знаний и тех-нологий того или иного исторического периода. Хотя это положение представляется оче-виддным и не требующим доказательств, оно часто прямо ли, косвенно ли, как уже отме-чалось, ставится под сомнение, а то и подвергается попыткам прямого опровержения. Поэтому, быть может, целесообразно привести хотя-бы два из множества исторических примеров, иллюстрирующих, в частности, зависимость развития биологических (и меди-цинских) знаний от общего развития естественных наук и, в особенности, от возмож-ностей получения информации об изучаемых объектах или явлениях. 

Уже ученикам средней школы в общих чертах известно строение сердечнососудистой системы человека: наличие биологического четырехкамерного "насоса", без устали, напротяжении всей жизни обеспечивающего жизненно-важную функцию кровоснабжения всего организма; наличие отходящего от левого желудочка мощного сосуда - аорты, пос-тепенно разветвляющейся на все более мелкую сеть артерий, затем артериол, переходя-щих затем во всепроникающую сеть капилляров, обеспечивающих возможность обмена веществ, включая тканевое дыхание; формирование из капилляров венул, затем вен, в об-ратном порядке - все укрупняясь - образующих мощные коллекторы - полые вены - по которым кровь опять возвращается в сердце. Но потребовались тысячелетия, прежде, чем врачи поняли строение и функции этой важнейшей составляющей единой системы чело-веческого организма. Как же так, впору нам удивиться: ведь общий принцип строения сер-дечно-сосудистой системы теплокровных сходен, и люди с древнейших времен имели воз-можность ознакомиться с ее строением хотя-бы у забиваемых диких, а позднее и домаш-них животных? Более того, человечество накопило, к сожалению и к стыду своему, нема-ло и прямых наблюдений над внутренним строением cвоего организма - был же и даже до сих пор иногда встречается каннибализм. Казалось бы, строение сердца, наличие отходя-щих от него и впадающих в него сосудов не могло составить особой проблемы для изу-чения. Это действительно было известно еще в глубокой древности, как с неоправданным и даже непонятным, на наш взгляд, восторгом сообщил журналист Е.Манин сначала в газете "Новое русское слово" ("Открытие на стыке науки и искусства", 29 августа 1997г.) а потом в другой газете - "Медицина и Здоровье": найдено вещественное - археоло-гическое - подтверждение этому в виде древнего скульптурного изображения, напоми-нающего внешний вид сердца с отходящим от него и впадающими в него крупными сосудами. Из этого автор делает вывод, что ольмеки, жившие в 1400 - 400 гг. до нашей эры, знали строение человеческого сердца. Это верно, но есть ли повод восторгаться этим, если учитывать, что такое открытие вполне мог сделать любой каннибал, а обладавший соответствующими способностями и с удовольствием взиравший на очередной свой тро-фей перед тем, как съесть его, вполне мог запечатлеть свое лакомое блюдo в виде скульп-турного изображения? 


Страница 1 из 5: [1]  2   3   4   5   Вперед 

Авторам Читателям Контакты
    Купить оптом медицинскую одежду