Главная
Каталог книг
medic800

Оглавление
Э. Фаррингтон - Гомеопатическая клиническая фармакология
Дэн Миллман - Ничего обычного
Мечников Илья Ильич - Этюды о природе человека
Долецкий Станислав Яковлевич - Мысли в пути
Семенцов Анатолий - 2000 заговоров и рецептов народной медицины
В. Жаворонков - Азбука безопасности в чрезвычайных ситуациях
Алексей Валентинович Фалеев - Худеем в два счета
Глязер Гуго - Драматическая медицина (Опыты врачей на себе)
Йог Рамачарака - Джнана-йога
Уильям Бейтс - Улучшение зрения без очков по методу Бэйтса
Степанов А М - Основы медицинской гомеостатики
Цывкин Марк - Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Кент Джеймс Тайлер - Лекции по философии гомеопатии
Юлия АЛЕШИНА - ИНДИВИДУАЛЬНОЕ И СЕМЕЙНОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Подрабинек Александр - Карательная медицина
Аллен Карр - Легкий способ бросить пить
С. Огурцов, С. Горин - Соблазнение
Малахов Г. П. - Закаливание и водолечение
Йог Рамачарака – Раджа-Йога
Алексей Валентинович Фалеев - Худеем в два счета

Как было уже отмечено, автор не считает себя достаточно компетентным в делах юриспруденции и иншюренсного бизнеса, и поэтому не претендует на тонкое знание всех особенностей и тонкостей этих весьма сложных дел. Поэтому изложенное здесь может рассматриваться лишь как некая грубая схема деятельности этих институтов, играющих столь существенную роль в жизни Соединенных Штатов Америки. Только именно в та-ком качестве мы рискнули представить свое дилетантское видение их роли в здраво-охранении этой страны на суд читателей. 

ИНШЮРЕНСНЫЙ БИЗНЕС. Идея страхования (или, по-английски, insurance ensurance), что можно перевести, как "придание уверенности" или "защитить") на случай непредвиденных обстоятельств, могущих случиться с людьми (пожар, стихийные бедст-вия, несчастные случаи и т.п.), безусловно заслуживает полного и безоговорочного одобрения. Действительно, люди нередко оказываются в ситуациях, когда они (например, лишившись жилища и всего имущества) не могут выжить без помощи со стороны других людей. Не случайно еще в глубокой древности была осознана необходимость благотво-рительности и это было оформлено в виде беспрекословных, императивных требований к верующим людям, возведено в закон. Но тогда человек зависел от того, насколько сочув-ственно к нему отнесутся окружающие его люди, в какой мере они пожелают и смогут ему помочь. В подобном положении оказалась семья моих родителей году в 1910-м, за-долго до моего рождения. Они жили тогда в сельской местности. В одну зимнюю ночь они лишились всего: и дома, и имущества, сгоревших в пожаре. Родители и их маленькие дети спаслись, но почти, как говорят, "в чем мать родила". Помогли, точнее, спасли их в буквальном смысле этого слова, родственники, жившие неподалеку. А не будь побли-зости родственников? Возможно, какую-то помощь кто-то оказал бы, но уверенности (insurence'a) в этом не могло быть, тем более, если учесть, что пожар возник вследствие поджога, и это в определенной мере отражает степень "благожелательности" отношения к ним ближайшего их окружения. Страхование же гарантирует человеку материальную помощь при тех или иных обстоятельствах и в заранее оговоренных формах и размерах. 

Постепенно страхование распространилось на все сколько-нибудь вероятные ситуа-ции, в которых человек может оказаться, и во многих случаях стало даже обязательнымтребованием. Например, человек может на протяжении десятков лет не совершать того, что в Советском Союзе называлось дорожно-транспортным происшествием, но обязан все эти годы аккуратно оплачивать соответствующее страхование - без этого он не может пользоваться своим автомобилем. Страховка включена в стоимость авиабилетов всех, видимо, стран, и она взимается со всех авиапассажиров, хотя, к счастью, за редкими тра-гическими исключениями, подавляющее большинство полетов завершается вполне благо-получно. И никого не интересует, каково соотношение между реальными затратами стра-хователей и тем, что они собирают с застрахованных. Так же обстоит с десятками других видов страхования, и постепенно люди во все большей мере попадали в зависимость от соответствующих компаний. Те же, сознавая свои возможности, приобретали все боль-шую мощь и влияние на жизнь общества и в полной мере научились использовать их в собственных интересах. В настоящее время они, в особенности в США, превратились в мощный фактор, влияющий на все сферы жизни общества в целом и каждого члена его в отдельности. В частности, они в значительной мере определяют состояние здравоох-ранения этой страны. Врачи в ней давно осознали свои интересы и возможности, свою "власть", о чем речь шла уже ранее. Сообразно общепринятому в условиях рыночной экономики, они - равно как и работающие во всех других сферах жизни общества - стре-мились к увеличению своих доходов. Это, а также ряд объективных факторов (растущая сложность и, соответственно, стоимость оборудования медицинского учреждения - будь-то скромного офиса врача или огромного госпиталя, а также стоимости помещений меди-цинских учреждений, их эксплуатации и ухода за ними; появление и необходимость ис-пользования новых тестов, требующих растущего ассортимента необходимых приборов, реактивов или иных материалов, а порой и специалистов) приводят закономерно к росту стоимости медицинских услуг. Это, в конечном итоге, не могло не увеличить степени завиcимости людей от страховых компаний: оплатить лечение, во многих случаях стоя-щее десятки, а то и сотни тысяч долларов, большинство населения было бы неспособно или привело бы их к полному разорению. Cтремясь - как и представители любых иных видов бизнеса - к умножению своих доходов, иншюренсные компании не только посте-пенно повышали стоимость своих страховок, но даже получили весьма эффективно дейст-вующие рычаги давления на врачей и на медицинские учреждения. А деятельность лой-еров, их постоянная готовность "мертвой хваткой" вцепиться во врачей при наличии ма-лейших поводов обвинения их в malpractice, еще более повысила зависимость не только пациентов, но и врачей от иншюренсных компаний, вынудило их покупать страховые по-лисы, стоящие - в зависимости от специальности врача - десятки тысяч долларов в год. Они - иншюренсные компании - стали вмешиваться бесцеремонным образом в работу врачей, диктовать им, нужен пациенту тот или иной тест или можно ли и на какое время оставить в госпитале больного после той или иной операции или роженицы после родов. 

Свой вклад в этот процесс удорожания здравоохранения и подминания врачей и гос-питалей вносят и занявшие очень выгодную стратегическую позицию между пациентом и врачом компании управляемой медицины типа НМО (Эйч-Эм-О), по-русски называемые иногда "лечебно-страховыми учреждениями", для которых самым, даже единственно зна-чимым побудительным мотивом в их деятельности стала собственная выгода. Остальное: качество обслуживания, здоровье пациентов, отошло на второй план. Сообщения об этом не сходят со страниц печати на протяжении многих лет. Дошло до того, что наивысший законодательный орган Соединенных Штатов Америки - Конгресс - рассматривал новые законопроекты, призванные как-то регулировать деятельность подобных компаний. В частности, как сообщалось в газете The Boston Sunday Globe от 29 марта 1998 г., специ-ально рассматривалось требование, чтобы после хирургической операции мастэктомии (удаления грудной железы) НМО разрешали оставлять пациенток в госпитале на двое су-ток. Следует учитывать, что подобные операции выполняются в подавляющем большин-стве случаев, даже как правило, по достаточно серьезному поводу и часто требуют уда-ления региональных лимфатических узлов, что превращает их (операции такого рода) в весьма травматичные и значительно более серьезные вмешательства, чем то, что можно понять из буквального значения их названия. Вряд-ли двое суток - это слишком большой срок наблюдения за пациентками, перенесшими подобное. Но госпитали оценивают стои-мость одних суток пребывания в них в тысячи долларов. Интересам страхователей, равно как и НМО, соответствует максимальное сокращение сроков пребывания пациентов в гос-питалях, чтобы платить как можно меньше. Да и какое им дело до всего этого - с их точки зрения ситуация выгдядит, видимо, приблизительно так: пациент поступил в госпиталь для удаления, скажем, желчного пузыря, так? Так. Операция выполнена? Да, выполнена. Значит, все, пациент сполна получил то, чего, с точки зрения посредников, он хотел. Он может идти домой: пусть там кто угодно занимается им, позаботится о нем - за допол-нительную плату, разумеется. Между тем, вряд-ли полностью потеряло значение настав-ление хирурнов прошлого, считавших, что "не так важно прооперировать больного, как выходить его после операции". 

В итоге, ныне действующая в США система едицинского страхования, как и любой иной бизнес, действует, в первую очередь, в своих собственных интересах, а не в интере-сах людей, поставленных в такие условия: "или плати, или не езди на своем автомобиле"; "или плати, или лишись доступа к достойной человека медицинской помощи", и т.п. Но это далеко не все: есть еще одно важное негативное следствие частного медицинского страхования. Однажды, в первые месяцы своего пребывания в США, я в кругу своих зна-комых как-то выразил свое удивление (если не употребить более сильного выражения) по поводу стоимости хорошо знакомых мне, достаточно простых, не требующих больших за-трат времени и материальных средств, медицинских диагностических процедур. Преус-певающий и давно уже живущий в США сын моего друга укорызненно сказал мне: "А что вы так переживаете? Ведь никто из своего кармана за это не платит. Это делает иншю-ренсная компания. И вы платить за это тоже не будете, заплатит Медикэйд". Солидарное отношение к этому мнению окружающих породило у меня сомнение в своей правоте, в обоснованности моего недовольства, напомнило, что "в чужой монастырь со своим уста-вом не ходят". Но вскоре мне попалась статья весьма осведомленного американца - сена-тора Фила Грэма "Why We Need Medical Accounts" ("Почему мы нуждаемся в медицин-ских счетах"), опубликованная в New Engl. J.of Med.(1994, V.329, # 24, p.-1752). Под-черкнув имеющиеся недостатки действующей системы медицинского страхования, он наз-вал одной из главных причин, породивших их, то, что пациент платит не из своего карма-на, деньгами, которые ему уже не принадлежат и ни при каких обстоятельствах принад-лежать не будут. В этих условиях его действительно, как поучал меня "американскому уму-разуму" сын моего друга, не очень-то могут интересовать цены, насколько они спра-ведливы и соответствуют ли они истинной стоимости и значимости сделанного. Такое положение развращающе действует не только на пациентов, но и на врачей. С одной сто-роны, как подчеркивает сенатор Грэм, они не испытывают сдерживающего влияния потре-бителей при назначении цен за оказанные услуги. Но это не все: если им заплатят, они - врачи - порой готовы "оказывать помощь", которая обходится в сотни тысяч долларов, даже в совершенно безнадежных, абсолютно лишенных какой-либо перспективы случаях. Об этом можно судить по материалу, представленному из источника, заинтересованного в сохранении статус кво - от авторитетного представителя иншюренсного бизнеса - Стефена Д. Борена (Stephen D.Boren, M.D.). О мере его осведомленности в рассматриваемом воп-росе можно судить по тому, что он сам пишет, представляясь читателю в статье "Я имел сегодня трудный день, Хиллари" ("I HAD A TOUGH DAY TODAY, HILLARY"): "Мое главное занятие отличается от такового большинства врачей: я являюсь помощником ме-дицинского директора очень большой иншюренсной компании". Т.е. он должен решать, должна ли компания оплачивать представленные лечебными учреждениями счета за диаг-ностику и лечение того или иного пациента. Иначе говоря, его нельзя даже заподозрить в поддержке существенных изменениий системы. Его позиция представлена в следующей аргументации неприемлемости намечавшейся и обсуждавшейся в то время реформы сис-темы здравоохранения США: "Президент и Mrs. Клинтон были весьма красноречивы, говоря о распространении существующей системы здравоохранения на всех граждан, рав-но как и на нелегальных жителей этой страны. При этом они хотят также понизить затра-ты. Они хотят включить лечение всех психических заболеваний в число покрываемых бенефитов. Администрация Клинтона ничего не говорила о рационализации, но хочет, чтобы иншюренсные компании сизили свои расценки". Очевидно, что это позиция чело-века, полагающего существующее положение вполне нормальным, уверенного, что люди, неспособные оплачивать свое лечение, не могут и не должны получать его, во всяком случае, в достаточном и достойном виде. В описываемый им "трудный" день автор, как обычно, должен был решать порученные ему вопросы оплаты. Он приводит примеры, когда на лечение абсолютно безнадежных больных выставлялись счета на шестизначные суммы. Например, трехнедельный ребенок, родившийся с пороком развития, несовмес-тимым с жизнью - с недоразвитым левым желудочком сердца. Можно понять стремление родителей какой угодно ценой превратить его в жизнеспособного, здорового ребенка. Лечение его, включая пересадку сердца, обошлось в 6,000, но он умер через несколько недель, как пишет автор. Между тем, как он указывает, обычно подобные пороки раз-вития диагностируются еще задолго до рождения ребенка, и матери, как правило, пре-рывают такие беременности. Не видя реальных шансов, врачи Великобритании, пишет он, в такие бесперспективные дела не вкладывают больших средств. Подобных этому случаев в тот день было у доктора Борена семь, правда, в них речь шла о менее, но все же достаточно внушительных тоже шестизначных - суммах. 

Онажды мне довелось сидеть в приемной комнате реабилитационного учреждения в ожидании жены, навестившей свою приятельницу, проходившей там завершающий курс лечения после перелома шейки бедра. Время было вечернее, посетителей не было, и дежу-рившая сотрудница явно скучала. Найдя во мне собеседника, она рассказала, среди про-чего, следующую историю. Лет двадцать назад молодая семья попала в тяжелую автомо-бильную катастрофу. Родители погибли сразу, и только их малолетний сын подавал при-знаки жизни. Врачам удалось то ли спасти его, то ли - что не менее верно - не дать ему умереть: настолько серьезно пострадал и он. За все последующие годы он не подавал ни малейших признаков разума. Он ни разу не только не встал на ноги, но даже не присел. Физически развиваясь в таких условиях, он, по словам видевшей его сотрудницы данного учреждения, приобрел совершенно уродливые формы. Я спросил: "а что, врачи надеются на то, что им удастся улучшить его состояние?" "Нет, - отвечала сотрудница, - Все дело, пояснила она, в том, что за продление его такого, чисто биологического существования на один день, учреждение получает от государства 800 долларов (т.е. почти 300,000 в год!). У меня нет сомнений в том, что человеческая жизнь бесценна, и должно быть сделано все возможное для ее сохранения. Но можно ли считать таковой искусственно поддержи-ваемое с помощью всего арсенала врачебных средств сугубо вегетативное существование этого бывшего мальчика? Вполне допускаю, что согласно религиозным законам и выс-шим требованиям гуманизма жизнь и такого существа должна сохраняться, и это можно было бы вполне одобрить, если это делалось бы из чисто человеколюбивых побуждений. Но в данном случае это существование поддерживалось исключительно из корыстных интересов, и в этом видится нечто, по меньшей мере, сомнительное. И такая деятельность тоже ложится финансовым бременем на народ США по статье "здравоохранение". 

Приведенная ранее статья доктора Борена - одна из лавины подобных, обрушивших-ся на план президента Клинтона по реформированию системы здравоохранения США. Против него выступили не только врачи, но и все "примкнувшие к ним", с совершенно разных позиций план был изображен как разрушительный, неприемлемый, таящий чуть-ли не угрозу существованию США. Нашлись и мощные лоббирующие силы в высших структурах власти, и коллективными усилиями план был провален. Но это, естественно, не ликвидировало проблем. О них вспоминают по разным поводам. Так, например, в "The Boston Globe" от 12 марта 1996 года читаем в статье "Health insurance revisited. Two years after Clinton failure, GOP leaders pursue overhaul": "Какие изменения год выборов мо-жет принести. Осторожный подход к изменениям в сочетании с отклонениями направле-ния политического ветра, возвысили значение проблем экономической безопасности, и это возвело проблему медицинского страхования на первые места в повестке дня Кон-гресса". 

Говоря о системе здравоохранения США, невозможно обойти молчанием мощные организации НМО. Судя по названию - Health Maintenance Organizations - своей главной задачей они должны были поставить сохранение здоровья людей. Знающие люди сразу же поняли, что ничего хорошего эти НМО людям не несут. Приведем лишь заголовки двух публикаций 1995 года: "Система НМО убивает качество лечения" и "Порабощение медицины?" Тем не менее, эти организации не только состоялись, но набрали огромную силу, хотя, судя по уже приводившимся данным, мрачные прогнозы об их влиянии на состояние здравоохранения вполне оправдались и это вызывает крайнюю озабоченность не только пациентов, но и врачебной общественности, проявленную, в частности, в "При-зыве к действию", о котором было сказано ранее. Дошло до того, что Высший Законо-дательный Орган страны - Конгресс - пытается как-то ограничить их деятельность. Как сообщала газета "The Boston Sunday Globe" в статье от 29 марта 1998 года "Managed care firms brace to fight flood of bills: Congress considering new rules, but HMO's warn care costs would rise" ("Фирмы управляемого здравоохранения объединяются в противостоянии по-току законопроектов: Конгресс рассматривает новые законы, но НМО предупреждают, что стоимость лечения будет расти"). Между тем, законопроекты эти назвать ради-кальными нет ни малейших оснований. Речь идет в них всего лишь об облегчении дос-тупа пациентов к специалистам, о праве обращаться в независимые лечебные учреждения в случаях, когда НМО не оказывает помощи и т.п. Все эти, наряду с ранее перечислен-ными,факторы не могут не сказываться на том, что называется "стоимостью здравоох-ранения", хотя во многих случаях они не имеют к нему никакого отношения, а порой даже оказывают негативное влияние на него. В росте этой стоимости не только заинтересованы все "примкнувшие" они взаимно стимулируют не только друг друга в этой гонке, но и врачей. Действительно, представим себе, что среднего врача вполне устраивал бы "чис-тый" (как говорили в СССР, т.е. то, что остается после всех обязательных вычетов) годо-вой доход, скажем, в 0,000. Но он - врач даже при безукоризненной работе, должен оплачивать страховку на случай обвинения в malpractice, скажем, 20,000 в год. Он должен также оплачивать все дорожающую аренду занимаемого помещения или - при наличии собственного офиса - эксплуатацию и уход за ним. Чтобы быть "на уровне", он непременно должен приобретать и обновлять оборудование своего лечебного учреждения. Это в равной мере относится как к небольшим личным врачебным офисам, так и к госпи-талям и медицинским центрам. Неизбежно также внедрение новых методик диагностики и лечения, что, разумеется, тоже связано с затратами на новое оборудование и материалы. Цены на все перечисленное тоже не стабильны, а при наличии у производителей и рас-пространителей соответствующей продукции реальной возможности (растущего спроса на нее, в первую очередь), эти цены нередко проявляют вполне закономерную тенденцию к росту. Это вынуждает условного ВРАЧА (имея в виду все и любые лечебные учрежде-ния) повышать стоимость своих услуг. Страховые компании, тоже отнюдь не склонные снижать свои доходы, а, скорее, стремящиеся к их умножению, в подобных условиях при-бегают к повышению стоимости медицинских страховок. 

Разумеется, все изложенное здесь - это не научный анализ ситуации, а лишь схема-тическое изображение ее. Но эта схема подтверждается многими фактами, и вне ее трудно объяснить причины, темпы и неуклонность роста затрат на здравоохранение, отражаемые постоянно в официально публикуемых статистических данных, часть которых была пред-ставлена ранее. Роста, отражаемого не только в абсолютных показателях, которые можно было бы объяснить увеличением численности населения, инфляцией и рядом других объективных факторов, повышающих истинную стоимость медицинского обслуживания. Но отчетливо прослеживается неуклонный рост этих затрат и в относительном исчис-лении - в виде процента валового национального продукта, "съедаемого" на эти цели. Это в полной мере объяснить влиянием перечисленных факторов вряд-ли, на наш взгляд, мож-но. И все это оплачивает условный ПАЦИЕНТ - народ, идет ли речь о средствах, затра-чиваемых на эти цели из бюджета, или о сотнях миллиардов долларов, выплачиваемых иншюренсным компаниям, или о более скромных, но вовсе не ничтожных суммах, выпла-чиваемых непосредственно пациентами. Эта нагрузка настолько выросла за последние годы, что даже для процветающих мощных компаний оплата медицинского страхования своих сотрудников становится непосильным бременем. 

Как видно, не только (а, быть может, не столько) лица, непосредственно осуществля-ющие функции здравоохранения (врачи и их помощники в деле диагностики и лечения, а также предупреждения болезней) определяют стоимость его. В этом большое участие принимают мощная фармацевтическая, электронная, оптическая и многие другие отрасли промышленности, заинтересованные в сохранении не только стстус кво, но и действую-щих тенденций все большего удорожания соответствующих товаров и услуг. Мощь этой объединенной силы проявилась в полной мере, когда Президент Клинтон предпринял пер-вую попытку реформирования системы здравоохранения США. Чуть-ли не все органы пе-чати этой страны запестрели статьями, рисовавшими ужасающие последствия не для ра-ботников и учреждений этой сферы, а для народа, якобы неизбежные в случае осущест-вления этих планов. Нашлись также мощные и влиятельные силы в органах власти, встав-шие на защиту существующей системы, и общими усилиями проект этот, как известно, был отметен. 

Между тем, затраты на здравоохранение продолжали расти и превысили один три-ллион долларов! Число же американцев, лишенных медицинской страховки, тоже про-должалорасти и перевалило за 40 миллионов. Снабжение медицинскими страховками своих сотрудников стало, как уже упоминалось, непосильным бременем для все большего числа работодателей, включая многие мощные компании и фирмы. При этом каждый участник этого альянса, называемого иногда "индустрией здравоохранения", считает свое положение не подлежащим каким-либо изменениям, независимо от происходящего за его пределами. Так, превращение все большего числа хирургических операций в амбула-торные процедуры, после которых пациент в тот же день отправляется домой, привело к тому, что все большая часть госпитальных коек пустует, т.е. работы персоналу достается все меньше. Тем не менее, медицинские сестры активно, устраивая даже забастовки, про-тивятся уменьшению числа их в госпиталях. В этих условиях даже далеко не радикаль-ные изменения в пользу пациентов осуществляются законодателями с большим трудом, преодолевая мощное сопротивление. (См. статью "Фирмы управляемого здравоохранения объединяются, чтобы противостоять потоку законопроектов" в "The Boston Sunday Globe" от 29 марта 1998 г.). В этих условиях вполне понятно появление другой статьи, заголовок ко-торойкратко отражает ее содержание: "Политика здравоохранения: результаты. Пре-зидент Клинтон готов предпринять новую попытку, но сейчас с планом более умеренным и отражающим интересы скорее имеющих медицинские страховки, чем тех (амери-канцев), которые таковых не имеют". ("U.S. News and World Report", December 1, 1997). Т.е. нужны особые обстоятельства, чтобы серьезные изменения в системе здравоохра-нения США стали возможными. Думается, такие обстоятельства неизбежно возникнут, и шаг за шагом, медленно, с трудом, преодолевая мощное сопротивление, что-то все же изменять придется. 

Многие, вероятно, не согласятся с тем, что написано в этой главе. Кто-то, возможно, решит, что краски в ней сгущены. Но уместно опять вспомнить слова одного из великихмыслителей (если не ошибаютсь, Баруха (Бенедикта) Спинозы: "Не плакать, не возму-щаться, а - понимать!". В данном случае необходимо понимать, во-первых, что почти все, изложенное здесь со знаком минус, делается с соблюдением действующих законов. Во-вторых, что все негативное, представленное здесь, это обратная сторона, неотторжимая тень всего хорошего и замечательного, что есть в жизни общества Соединеных Штатов Америки, в том числе - в медицине и здравоохранении этой страны. В других главах этой книги приводились факты наличия как положительных, так и негативных сторон также и в системах здравоохранения ряда других стран. Этой сфере жизни общества свойственны имманентные противоречия: между желаниями всех людей быть здоровыми и реальными - во все времена неизбежно ограниченными в той или иной мере - возможностями врачей; между экономическими интересами индустрии здравоохранения с одной стороны, и пот-ребителей - с другой. 

Мы пытались показать, что все - как положительное, так и отрицательное в здра-воохранении вообще достигло в США наивысшего предела: оно во многом действительно лучшее в мире, но оно неоправданно дорого обходится народу США, и при этом огром-ный процент населения этой великой и богатейшей страны - более 40 миллионов людей - несмотря на такие затраты, лишены полноценной медицинской помощи. Проблема здра-воохранения в США не сходит с повестки дня государственной политики, и когда-то ее придется решать. Для этого, думается, не следует себя убаюкивать тем, что здравоох-ранение здесь лучшее в мире, не замечая негативных сторон его. Придется рано или поздно серьезно присмотреться и к теневым стронам его. Только исходя из сознания это-го и предпринята попытка изложить свое видение характера и причин тех недостатков системы здравоохранения, которые заботят и стали тяжким бременем для народа этой страны. 

И - КАК НИ СТРАННО - НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА. 

Вполне сознаем, что помещение в главе о "примкнувших" медицинскую науку долж-но выглядеть совершенно неправомерным, но существует все же один аспект этой пробле-мы, о котором представляется уместным вспомнить именно в ней, в этой главе. (Воз-можно, правильнее было бы говорить о псевдо-исследовательской работе). Ранее были приведены некоторые сведения об успехах современной медицинской науки вообще, и в значительной мере они достигнуты и достигаются американскими исследователями. Об этом можно судить по такому показателю, как число Лауреатов Нобелевской Премии по физиологии и медицине; по исключительному авторитету американских специализиро-ванных журналов по различным разделам медицины. Мы приводили уже примеры в выс-шей мере плодотворного участия американских исследователей в наиболее выдающихся открытиях в области медицинской генетики, уже дающие первые практически значимые результаты для здравоохранения. Упомянем еще о некоторых, открытиях, на наш взгляд, самых выдающихся по своей эвристической значимости и по ожидаемым результатам для лечения и предупреждения болезней. 

Нобелевская Премия по физиологии и медицине за 1997 год была присуждена амери-канскому исследователю Стэнли Прусинеру за выдающееся открытие: наличие ранее не-известных патогенных (болезнетворных) агентов - прионов. О наличии чего-либо подоб-ного никто даже предполагать ранее не мог: это не микробы, не вирусы, не относится к ка-кому-либо иному из известных видов возбудителей болезней. Прионы не содержат ДНК и РНК, т.е. не содержат генетического материала, иначе говоря, не имеют одного из важных признаков, свойственных всему живому. По любым меркам это выдающееся открытие принципиального значения. Оно не только объясняет происхождение ряда заболеваний головного мозга, остававшееся до этого загадкой, но и открывает реальные перспективы эффективной борьбы с ними. 

Ранее упоминалось также выдающееся открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, сулящее коренное, без преувеличения - революционизирующее изменение в таком акту-альном и важном деле, как лечение злокачественных опухолей. Принципиальное значе-ние имеют реальные достижения в области регенерации нервной ткани (о чем до недав-него времени можно было только мечтать); в выращивании новых кровеносных сосудов в сердечной мышце (т.е. в создании "естественных байпасов") и даже новых, естественным образом выращенных органов взамен "вышедших из строя". Это только некоторые от-крытия или новые перспективные направления поисков в медицинской науке, имеющие принципиально важное значение для решения наиболее масштабных проблем онкологии и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но весьма значительные достижения и усо-вершенствования имеются буквально в каждом частном разделе клинической медицины. И во всем этом вклад ученых Америки весьма значителен и весом, чем страна вправе гордиться. 

Но, к сожалению, действует здесь и разъедающий науку фактор. Он лежит в основе того, о чем писал в своей статье Михаил Вартбург, ссылка на которую приводилась уже ранее. Разумеется, прав Владимир Торчилин - ученый и публицист - опубликовавший года два назад в "Новом русском слове" статью "Чистая наука и чистая прибыль - где гра-ница?", во врезке к которой сказано: "Запрет на вовлеченность ученых в коммерческие проекты, связанные с результатами их работы, оскорбляет исследователей и нарушает принцип презумпции невиновности". Но, говоря о значении передовой науки для успеш-ного бизнеса, он приводит примеры того, что интерсы второго порой ограничивают воз-можности ученых оставаться честными в своих публикациях, вынуждает их преступать законы научной этики. 

Быть может, это чрезвычайная редкость? Быть может, это единственная причина, вы-нуждающая их поступать таким образом? К сожалению, ни то, ни другое не подтверж-дается фактами, как это показал человек, по своему положению весьма осведомленный и авторитетный - сенатор Джон Д. Дингел, со-председатель комиссии Конгресса США. В статье, озаглавленной "Misconduct in Medical Research" и опубликованной в "New Engl. J. of Med." ( June 3, 1993, V.328, # 22) он пишет о широкой распространенности среди уче-ных-медиков США таких недостойных явлений, как плагиат, фальсификация данных и т.п. Далеко не все исследователи США, конечно, занимаются такими делами. Но сенатор Дингел с вполне понятной тревогой пишет о том, что в академической среде преобладает вполне примирительная реакция на подобное поведение коллег, стремление "выгородить" тех, кто так ведет себя, сводить все к вполне простительным и неизбежным ошибкам. 

Успехи науки США в значительной мере обусловлены щедрым финансированием ее государством, многочисленными фондами и частными лицами. На проведение исследова-ний выделяются нередко многомиллионные гранты. Это, как уже отмечалось, важный фактор успехов, это замечательно, и это можно только приветствовать. Но это же порож-дает порой соблазны, стимулирует попытки нажиться любым, даже нечестным путем. Это и есть то, что мы обозначили как "разъедающий фактор", и его действию не все, за-нимающиеся научными исследованиями, как сообщалось в печати, способны противо-стоять. Таким образом, и в данном, как и во многих других случаях, недостатки являются продолжением достоинств. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

В одной из книг современного автора приводилась такая цитата из Гиппократа (при-вожу по памяти, но почти дословно, сохранив смысл полностью): "Болезни мы распоз-наем с помощью зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса, а также других известных нам способов". Т.е. единственным инструментом получения информации о состоянии челове-ческого организма были в то время и оставались на протяжении последующих десятков веков естественные органы чувств врача. Такое состояние сохранялось до начала XIX ве-ка, когда выдающийся французский врач Лаэннек (Laennec Rene Theophile Hyacinthe - 1781- 1826) приспособил трубку, до того использовавшуюся в совершенно иных целях, для лучшего выслушивания внутренних шумов человеческого организмм, усилив с ее помощью разрешающую способность одного из органов чувств человека - слуха. 

С этого времени и по настоящее время любые достижения науки и технологии, спо-собные предоставить дополнительную или более точную информацию о свойствах и сос-тоянии тех или иных тканей, органов или систем человеческого организма, либо воздей-ствовать на них с целью нормализации возникших нарушений, внедрялись и продолжают внедряться в медицинскую практику. В итоге, современный госпиталь оснащен сотнями сложнейших (и весьма дорогостоящих) установок, аппаратов и приборов, основанных на современных достижениях физики, химии, электроники, кибернетики и мн.др. Этот в выс-шей мере плодотворный процесс имеет, однако, некоторые негативные последствия. Во-первых, в процессы диагностики и лечения вовлечен уже не один врач, а десятки человек. Это, наряду со сотоимостью оборудования, весьма удорожает диагностику и лечение. Кроме того, дополнительный персонал и оборудование как-бы становятся между пациен-том и врачом, отдаляют и даже отгораживают их друг от друга. Врач ждет точнойинфор-мации от тех или иных объективныъх тестов, и его уже мало интересует то, что сам боль-ной ему скажет о своем состоянии. Приходилось читать, что на беседу с больным у вра-чей США уходит, в среднем, всего лишь 17 секунд. Между тем, сведения, которые могут быть получены только при подробнейшем опросе пациента, способны подсказать наибо-лее рациональнй план обследования, а иногда отдельная деталь из анамнеза (как в ранее приведенном примере, когда сведения о том, для чего использовался нож до того, как им была ранена девочка) имеет решающее значение для диагноза и тактики лечения. 

Все большее внедрение точных методик исследования отдельных свойств и функций тех или иных тканей, органов или систем, отражение результатов соответствующих изме-рений в виде конкретных величин, имело, наряду с положительным, также и негативное последствие. Отдельным показателям врачи стали иногда придавать самодовлеющее зна-чение. Мы приводили пример врача, готового, невзирая ни на что, добиваться у любого пациента "единственно нормального" кровяного давления, равного 112/70 мм ртутного столба. Вряд-ли можно сомневаться в том, что подобное "лечение" может чрезвычайно дорого обойтись пациенту не столько в прямом, сколько в переносном смысле. В итоге, во врачебной среде преувеличенное значение стали придавать объективным данным. Это во многих, быть может, в подавляющем большинстве случаев оправданно, но не во всех. Од-нажды в офисе русскоязычного врача я встретил одного человека, подавленный и стра-дальческий вид которого резко отличался от обычно свойственного ему. Из его слов было ясно даже мне - не кардиологу - что он страдает тяжелыми приступами стенокардии. Но на электрокардиограмме врач ничего патологического не обнаружил и отправил этого больного человека домой. В одну из ближайших ночей, как я узнал впоследствии, его срочно оперировали, имплантировали несколько байпасов, и этим спасли ему жизнь. Такое же преувеличенное значение придаются нередко разного рода статистическим пока-зателям. Между тем, порочность этого сознают специалисты-статистики, о чем пишет видный их представитель профессор био- и медицинской статистики Стэнфордского уни-верситета Helena Chmura Kraemer, Ph.D. в статье "Lies, Damn lies, and Statistics" ("Ложь, Злостная ложь и Статистика"), опубликованной в "The Pharos"/Fall 1992. Приводя ряд исторических материалов о выявленном через много лет и даже столетий, скажем по-мяг-че, недостойномиспользовании статистических показателей даже такими выдающимися деятелями науки, как Птолемей, Ньютон и Мендель, а также свое видение нынешнего сос-тояния дел с осознанным или неосознанным порочным использованием разного рода математических выкладок и моделей в материалах, публикуемых в медицинских издани-ях, и анализируя причины, способствующие этому, она пишет: "Вы можете посчитать странным, что статистик предупреждает против математических моделей, но раздается целый хор статистиков, предупреждающих против "религии статистики" в том виде, в котором это практикуется в медицинских журналах". Она указывает, что "Статистичекая проверка научной медицинской литературы показывает, что приблизительно в 50 про-центах клинических работ были обнаружены изъяны достаточно серьезные, чтобы поста-вить под сомнение обоснованность выводов". Неудивительно поэтому, что авторитетный специалист в области статистики предупреждает против безоглядной веры читателей такого рода информации, призывает предельно критически относиться к ним. 

По мере роста знаний, усложнения процессов диагностик и лечения, в медицине, как и во всех других сферах деятельности, выделялись все новые и новые специальности со своей методологией, своими методами диагностики и лечения. Этот процесс неизбежен и во многом способствовал уточнению диагностики и улучшению результатов лечения раз-ных заболеваний. Но, вместе с тем, это привело к сужению "поля зрения" отдельных специалистов. Быть может, неосознанно, но многие врачи вследствие этого лишились в той или иной мере единственно верного взгляда на человека, как на сложнейший, состоящий из разнообразных клеток, тканей, органов и систем, но единый живой, да еще снабженный волей и сознанием, организм, в котором все взаимосвязано. 

В оснащении современного здравоохранения средствами диагностики и лечения по-требовалось участие мощных исследовательских коллективов, а также фармацевтических и иных производств. Вследствие этого возникла огромная "индустрия здравоохранения", как ее иногда называют. Весь этот комплекс приобрел огромную и все возрастающую экономическую мощь и он поглощает все больше средств. Если несколько лет назад зат-раты на здравоохранение в три раза превосходили затраты США на оборону, то теперь это соотношение близко к 4:1. Такой источник не мог не привлечь внимания многих сил, не имеющих непосредственного отношения к медицине и здравоохранению, в первую оче-редь страховых компаний и адвокатов. Кусок такого "пирога" не мог не вызвать чувства вожделения и у многих других достаточно предприимчивых людей. 

Рост возможностей современных врачей, их способность оказывать эффективную помощь все большему числу больных, а нередко и спасать их жизни, усилили то, что было ранее названо их "властью" над реальными и даже потенциальными пациентами. Человек со средствами, умирающий из-за несостоятельности жизненно-важного органа (сердца, почек, печени или легких), поистине "за ценой не постоит", заплатит любую цену за то, что ему пересадят нормально функционирующий естественный (донорский) или искусст-венный необходимый ему орган. Встретившись лично или через кого-то из близких со сложной медицинской проблемой, такой человек жертвует порой большие суммы денег насоответствующие исследования. Это замечательное и благороднейшее свойство амери-канцев тоже, оказывается, имеет теневую сторону: иногда им пользуются жулики от медицины, получая многомиллионные гранты на псевдонаучные "исследования". 

Реальная стоимость многих современных медицинских услуг, в том числе сложней-ших исследований и лекарств, по очевидным причинам удорожает постепенно здравоох-ранение. Но взаимодействие всех ранее перечисленных "примкнувших" сил и факторов "подстегивает", увеличивает степень и темп этого непрестанного роста затрат на "здраво-охранение". (Полагаем, что объяснять применение кавычек в данном случае нет необхо-димости). Эти затраты уже несколько лет тому назад ряд авторитетных американских авторов называл "непереносимыми" или "удушающими и непереносимыми". Ненормаль-ность создавшегося положения сознают и политики, и рядовые граждане, и многие врачи. Тем не менее, попытки сколько-нибудь существенно изменить что-либо в системе здраво-охранения США неизменно терпят поражение. В чем же дело? Почему в самой богатой стране мира, затрачивающей более триллиона долларов в год - небывалую и невиданную нигде и никогда часть своего валового национального продукта - около 14 процентов! -на "здравоохранение" (из которого значительная часть оседает, правда, в сейфах мощных фармацевтических и прочих промышленных, а также иншюренсных компаний, адвокат-ских контор и отдельных адвокатов, на счетах рекламных компаний и средств информа-ции), все больший процент населения этой страны - более 43 миллионов ! - лишены дос-тойной человека конца ХХ века медицинской помощи? Рискнем высказать некоторые предположительные ответы на этот вопрос общенационального значения. 

Из содержания этой книги с очевидностью следует, что любым сколько-нибудь су-щественным изменениям в структуре и принципах деятельности системы здраво-охра-ненияСША неизбежно противостояли, противостоят и будут противостоять мощные объединенные силы всех, заинтересованных в сохранении действующего статус кво. Как ни парадоксально это прозвучит, их успеху в этом противостоянии содействует замеча-тельная черта США и ее народа абсолютная приверженность соблюдению буквы закона. Между тем, даже в самых лучших законах нередко удается найти лазейки для исполь-зования их в неблаговидных целях. Так, не подлежащая сомнению важность свободы слова для демократического общества нередко используется во вред ему, для разжигания расовой, этнической или религиозной вражды, например. Но не только это. Недавно по одному каналу ТВ матери выражали тревогу по поводу того, что передачи соревнований профессионалов реслинга сопровождаются непристойной жестикуляцией и что это пере-нимают дети. Один из боссов этого вида "спорта" (МкМагон, кажется) отвечал: "Это Америка, свободная страна, кто не желает смотреть эти передачи, волен их выключить". Абсолютизация этой свободы в сочетании с современными возможностями средств ком-муникации приводят к еще более развращающему влиянию на людей, в первую очередь на детей. Как сообщалось в статье "Main Street Monsters" ("Time", September 14, 1998), огромное распространение в десятках стран получила детская порнография, педофилия и прочие мерзости. В этой статье сообщается о раскрытии одной подобной сети, но выра-жается сомнение в возможности полного искоренения этого зла. Думается, и в рекламе медицинских товаров и услуг эта свобода используется тоже не всегда в благовидных целях. 

Возможности приспособления и использования законов в своих интересах, как мы знаем, применяли и врачи, а затем - и все "примкнувшие к ним". Вполне сознавая, что "играю на чужом - юридическом - поле", замечу, что уже априори, не зная конкретных законов, представляется совершенно ясным, что деятельность всех сил, в той или иной мере и форме оказывающих влияние на систему здравоохранения и на стоимость его, не могла бы продолжаться, если бы она явно противоречила законам. Впрочем, наряду со сведениями, приводившимися в печати, можно сослаться и на один конкретный пример. Ранее приводились ссылки на небольшую, даже незначительную часть известных (а сколько еще неизвестных?) нам материалов, касающихся недостатков деятельности НМО и подобных им "планов". Казалось бы, в чем проблема? Пациенты ими недовольны? Это доказано бесчисленное количество раз. А мнение врачей каково? Еще более негатив-ное, как известно. Тем не менее, ничего существенно не меняется. Оказывается, один из принятых ещев 1974 году законов ("Employment Retirement Income Secu-rity Act", как он назван в одной газетной статье), видимо, вопреки желанию и предвидению законодателей, выдал своего рода индульгенцию, заведомо защитил соответствующие организации от юридической ответственности. Т.е. закон, надо полагать, в главном разумный, справед-ливый и полезный, в данном случае оказалось возможным использовать во вред людям и обществу в целом. И реальная расстановка сил (включая политические, как мы убедимся, такова, что, невзирая на все протесты и на явно негативные результаты деятельности по-добных "планов", изменения, даже небольшие, далеко не радикальные, даются с огром-ным трудом. Из материалов на эту тему сошлемся на статью "HEALTH INSURANCE REVISITED. Two Years after Clinton Failure GOP leaders pursue overhaul", опубликован-ную в газете "The Boston Globe" (March 12, 1996), из которой приведем две цитаты. 

"Что за разницу может принести год выборов. Осмотрительный подход к измене-ниям в сочетании с переменой (направления) политического ветра, возвысившие значи-мость вопроса экономической безопасности, выдвинули вопрос о медицинском страхова-нии во главу повестки дня Конгресса. Лидеры республиканцев в Палате Представителей, которые лишь один год назад игнорировали этот вопрос в их "Контракте с Америкой", пришли к выдвижению плана, который гарантировал бы доступ к медицинской страховке для тех, кто потерял или сменил работу. (...) Это позволит малым бизнесам группи-роваться вместе (кооперироваться) с целью снижения стоимости страховок для их работ-ников". (Как видим, мера далеко не радикальная, защищающая лишь незначительную часть граждан, не имевших медицинской страховки, касающаяся некоторых работода-телей, но интересы "индустрии здравоохранения" остаются неприкасаемыми). И далее: "Это действие предпринято через два года после того, как Конгресс утопил амбициозный план Президента Клинтона по исправлению и усовершенствованию системы здравоох-ранения США и за один месяц перед тем, как Сенат, с благословения лидера большин-ства Боба Дола, ожидает принятия менее всеохватывающих мер, которые получили одобрение обеих партий". 

Прошло три года, но единодушия законодателей нет и, соответственно, политическое значение и накал борьбы по этому вопросу не снижаются. Он по-прежнему ставит по одну сторону демократов, а по другую - республиканцев, например в ходе продолжающейся баталии в связи с законопроектом о правах пациентов. Первые - за их право подавать в суд на НМО, вторые - за право апеллировать только к "третейскому судье", к другому специалисту. 

Какие же выводы можно сделать из всего изложенного? Для более серьезного обо-снования их, сошлемся на некоторые факты, к США отношения не имеющие, к ряду при-меров из жизни совершенно иных стран, с различным общественным устройством и из разных эпох. 

В книге "Healing from Within" современного американского автора Денниса Т. Джеффи - приводится обширная цитата из трудов Платона - своего рода трактат о раз-личии медицинского обслуживания свободных граждан и рабов. В отличие от первых, ра-бам не принято было что-либо объяснять, т.е. в соответствии с их общественным стату-сом, с ним обращались, как с бессловесными тварями. 

Много веков позднее, в Советском Союзе, как известно, народы многих республик не желали мириться с нищенскими условиями жизни, довольствоваться радужными перспек-ивами "светлого будущего", и находили способы и средства обходить некоторые правила и законы, чтобы жить более или менее достойно. Это относилось, в частности, к респуб-ликам Закавказья. Лет 25 тому назад врач из одной из них сказал мне: "Вот, нас кое-кто в России осуждает за то, что не только врачу, но и лаборанту - чтобы он честно произвел анализ пациенты платят. Что, вы думаете, мы жадные? Нет, мы не жадные, но когда видишь, как живут торгаши, обидно становится жить на сто "ре" (т.е. рублей М.Ц.). 

Наконец, происшедшее в бывшем СССР после его распада представляется экспери-ментом, поставленным Историей - в который раз! - в этой огромной стране. Как ни бедна и убога была система здравоохранения в стране "победившего социализма", какой-то минимум медицинской помощи был доступен абсолютно всем гражданам. Лечение не только вполиклиниках, но и в больницах было бесплатным непосредственно для паци-ентов. Цены на основные лекарства были копеечными, доступными даже для получа-телей нищенской заработной платы. Как ни критиковать и осуждать жизнь в этой стране и ее здравоохранение, всего перечисленного, а также доступность реабилитационного и курортного лечения, от нее не отнять - это действительно было. После распада коммунис-тичекой империи, в современной России условия коренным образом изменились, о чем ранеебыло сказано подробно. При тех же основных законах,касающихся здравоохра-нения, при тех же врачах, окончивших и оканчивающих те же институты, для подав-ляющего большинства населения ситуация, как видно из ранее приводившихся и многих других, ставших известными в последние годы, данных, коренным образом ухудшилась. Квалифицированная медицинская помощь и лекарства стали недоступными для десятков миллионов людей из-за высоких цен. 

Из содержания этой книги, касающегося США, и из последних приведенных при-меров отчетливо видна зависимость особенностей систем здравоохранения той или иной страны от действующего в ней общественного устройства. Невозможно в США, как пред-лагал один из ранее цитированных авторов, учредить советскую систему здравоохранения без установления в ней "советской власти", т.е. коммунистической диктатуры. Но можно не сомневаться, что если в России установится истинная демократия и экономика дос-тигнет уровня, сравнимого с уровнем, достигнутым передовыми странами Запада, ее сис-тема здравоохранения тоже уподобится таковым в них, что вовсе не исключает сохра-нение некоторых отличий. 

Правомерен вопрос: но ведь и в западных странах системы здравоохранения не иден-тичны, в чем-то различаются? Да, безусловно, и этому есть объяснение. Влияют на многое и традиции, и установившаяся социальная психология того или иного общества. Разве нет у американского деятеля, имеющего прямое ли, косвенное ли отношение к здра-воохранению - как и у ранее упомянутого врача из Закавказья - причин, "оглянувшись вокруг", подумать: "почему им (не только "торгашам", но и многим другим, вполне и не очень законным путем достигающим больших доходов) можно, а мне нельзя?" 

Недавно, после моего выступления перед группой иммигрантов из бывшего СССР, во время которого была предпринята попытка изложить свое, по возможности сбаланси-рованное мнение о здравоохранении США, два слушателя высказали предельно резкие суждения на этот счет. Было бы чрезвычайно жаль, если кто-либо из будущих читателей этой книги тоже так превратно поймет меня. Медицина и врачи во все времена и во всех странах вызывали разноречивое - как положительное, так и критическое отношение. Это обусловлено противоречиями, свойственными этой профессии, о которых в ходе изложе-ния ряда вопросов в этой книге уже упоминалось. При достаточно объективной оценке представляется, на наш взгляд, что в здравоохранении США многое положительное в этой сфере науки и практики, достигло высшего развития. Но и некоторые отрицательные черты тоже выражены в большей мере, чем в ряде других развитых стран. Т.е. оно действительно в чем-то лучшее в мире, но в чем-то уступает здравоохранеию других стран и нуждается в совершенствовании. 

Стоило ли об этом писать? Есть ли у автора какая-либо конкретная цель? Думается, но без претензии на ее достижение, что такая цель имеется. Во-первых, мы стремились показать необоснованность как огульной критики не только иммигрантами, но, как мы ви-дели, даже отдельными врачами США, здравоохранения этой страны, так и неумеренного и абсолютного восхваления его как "лучшего в мире", во всех отношениях безупречного. Во-вторых, представляется важным помочь иммигрантам объективно, трезво, как сове-товал Спиноза, ПОНИМАТЬ, почему кое-что в этой системе (но далеко не все!) способно вызывать у них чувство неприятия. Если же кто-то из американцев (что мало вероятно) прочтет ее, это, возможно, поможет так же трезво взглянуть на некоторые, ставшие при-вычными, "впитанными с молоком матери" особенности этой системы, вызывающие обо-снованную критику, не как на неизбежное зло, не как обязательно присущее ей, но, как и многое другое, требующее и могущее быть усовершенствованным. В демократическом обществе, думается, широкое осознание этого общественностью может принести ощу-тимые пользу и результаты. 

*Чрезвычайно показательно, что никогда речь не идет о 100% - 5, как в данных случаях, а то и меньше необходимы, чтобы было куда отнести "отдельные неудачи", сколько бы их ни было. 

*В качестве примеров из наиболее значительных работ русскоязычных авторов последнего времени, в которых такая тенденция просматривается, назовем книгу доктора медицинских наук Ильи Векслера "Этюды о медицине" (ИздательствО "Киев", Нью-Йорк, 1996) и сборник статей доктора Бориса Нисензона "Чтобы не болели тело и душа..." (Сан-Франциско, 1997). 


Страница 5 из 5:  Назад   1   2   3   4  [5]

Авторам Читателям Контакты